Consentimiento general para evaluación y tratamiento

Consiento voluntariamente a que el Dr. Carlos Ariza y el personal autorizado de su oficina realicen la evaluación médica, el examen físico, las pruebas diagnósticas y el tratamiento médico rutinario que se consideren clínicamente apropiados. Entiendo que se me explicarán, según corresponda, la naturaleza, los beneficios, los riesgos y las alternativas de cualquier procedimiento o tratamiento que requiera un consentimiento específico. He tenido la oportunidad de hacer preguntas. Entiendo que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me ha garantizado ningún resultado. Puedo retirar este consentimiento prospectivamente, aunque ello podría limitar la capacidad de la oficina para prestarme servicios.

Persona o clase autorizada a divulgar: Autorizo a cualquier médico, hospital, centro médico, laboratorio, centro de imágenes, farmacia, plan de salud u otro proveedor de atención médica que me haya atendido a divulgar la información descrita en esta autorización.

Destinatario autorizado:
Oficina del Dr. Carlos Ariza
Torre Plaza Las Américas, Suite 905
San Juan, PR 00918
Teléfono: 787-764-7166
Correo electrónico: oficinaCarlosAriza@gmail.com

Propósito: Continuidad y coordinación de mi cuidado, incluyendo la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento por el Dr. Carlos Ariza.

Información autorizada: El expediente médico razonablemente necesario para dicho propósito, incluyendo historial clínico, diagnósticos, notas de oficina, lista de medicamentos, resultados de laboratorio, informes e imágenes diagnósticas, consultas, referidos, hospitalizaciones, vacunas e información de facturación o seguro pertinente al cuidado.

Registros excluidos: Esta autorización rutinaria no incluye notas de psicoterapia; expedientes de tratamiento por trastorno por uso de sustancias protegidos por 42 CFR Parte 2; ni información de salud mental, VIH, enfermedades de transmisión sexual o genética que requiera una autorización específica conforme a la ley aplicable. Si alguno de esos expedientes fuera clínicamente necesario, se solicitará una autorización separada y específica.

Vigencia: Esta autorización vencerá cuando termine mi relación de tratamiento con la Oficina del Dr. Carlos Ariza, salvo que la revoque antes por escrito.

Revocación: Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación escrita a la Oficial de Privacidad, Ada Rivera, Torre Plaza Las Américas, Suite 905, San Juan, PR 00918; oficinaCarlosAriza@gmail.com; 787-764-7166, excepto en la medida en que ya se haya actuado confiando en ella.

Carácter voluntario: Mi tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios no se condicionará a que firme esta autorización, salvo cuando la ley permita una excepción.

Posible nueva divulgación: Entiendo que la información divulgada conforme a esta autorización podría ser divulgada nuevamente por el destinatario y dejar de estar protegida por HIPAA, excepto cuando otra ley continúe protegiéndola.

Derecho a copia: Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización firmada.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Fecha de vigencia: 22 de agosto de 2026

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE USARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ELLA. REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.

Nuestras responsabilidades

La ley nos exige mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida, entregarle este aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad, cumplir el aviso actualmente vigente y notificarle si ocurre una brecha que pudiera haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.

Sus derechos

• Obtener una copia electrónica o impresa de su expediente médico y otra información de salud que conservemos sobre usted, normalmente dentro de 30 días. Podremos cobrar una tarifa razonable basada en costos.
• Pedir que corrijamos información que considere incorrecta o incompleta. Si denegamos la solicitud, le explicaremos por escrito la razón, normalmente dentro de 60 días.
• Solicitar que nos comuniquemos con usted de una manera o en un lugar específico y razonable.
• Pedir límites sobre ciertos usos o divulgaciones. No siempre estamos obligados a aceptar, excepto que, si usted paga totalmente de su bolsillo, puede pedir que no divulguemos esa información a su plan de salud para fines de pago u operaciones, salvo que la ley exija la divulgación.
• Solicitar un informe de determinadas divulgaciones realizadas durante los seis años anteriores. El primer informe solicitado en cada período de 12 meses será gratuito; podremos cobrar una tarifa razonable por solicitudes adicionales.
• Obtener una copia impresa de este aviso en cualquier momento.
• Designar a una persona con autoridad legal para ejercer sus derechos.
• Presentar una queja de privacidad ante la Oficial de Privacidad, Ada Rivera, usando la información de contacto incluida en este aviso, o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, llamando al 1-877-696-6775 o visitando hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

Sus opciones

Puede indicarnos si desea que compartamos información con familiares, amistades u otras personas involucradas en su cuidado o pago, y para ayudar en una situación de desastre. Si no puede expresar su preferencia, podremos compartir información cuando sea necesario para proteger sus mejores intereses o para reducir una amenaza grave e inminente.

No usaremos ni divulgaremos su información para mercadeo, venta de información o la mayoría de las divulgaciones de notas de psicoterapia sin su autorización escrita. Si realizamos recaudación de fondos, puede pedir que no volvamos a contactarle.

Cómo podemos usar o divulgar su información

Podemos usar o compartir su información para:

• Proveerle tratamiento y coordinar su atención con otros profesionales.
• Administrar la práctica, mejorar la calidad y comunicarnos con usted cuando sea necesario.
• Facturar y obtener pago de planes de salud u otras entidades.
• Actividades permitidas o exigidas por ley, entre ellas salud pública y seguridad; informes de abuso, negligencia o violencia doméstica; supervisión sanitaria; compensación laboral; ciertas solicitudes de autoridades; funciones gubernamentales; donación de órganos; médicos forenses y funerarias; investigación permitida; y procedimientos judiciales o administrativos, siempre sujeto a los requisitos legales aplicables.
• Cumplir con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando revise nuestro cumplimiento.

Expedientes de trastorno por uso de sustancias protegidos por 42 CFR Parte 2

En la medida en que recibamos y mantengamos expedientes protegidos por 42 CFR Parte 2 procedentes de un programa sujeto a esa ley, no usaremos ni divulgaremos esos expedientes en investigaciones o procedimientos civiles, penales, administrativos o legislativos contra usted sin su consentimiento escrito o una orden judicial acompañada de una citación u otro mandato legal aplicable. Esta disposición es un aviso condicional; no significa que nuestra práctica sea un programa de tratamiento de sustancias ni constituye una autorización del paciente para divulgar esos expedientes.

Otros usos y divulgaciones

No usaremos ni compartiremos su información de una manera no descrita en este aviso sin su autorización escrita. Puede revocar una autorización por escrito en cualquier momento, excepto respecto de acciones que ya hayamos tomado confiando en ella.

Cambios a este aviso

Podemos modificar este aviso. Los cambios podrán aplicarse a toda la información que conservemos. El aviso vigente estará disponible en la oficina, por solicitud y en nuestro sitio o formulario electrónico cuando corresponda.

Oficial de Privacidad

Ada Rivera
Torre Plaza Las Américas, Suite 905
San Juan, PR 00918
Correo electrónico: oficinaCarlosAriza@gmail.com
Teléfono: 787-764-7166

CARTA DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

La Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente se le entregará durante su primera visita. Tendrá la oportunidad de revisarla y aclarar cualquier duda con el personal de la oficina.