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  Olá, este é um formulário de avaliação utilizado pela Psicóloga Rafaela Barreira.
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• Escolaridade:
  Ensino FundamentalEnsino MédioGraduado (a)Pós- Graduado(a)Outro
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• Formação/Graduação:
  Ex: administração, direito, medicina, etc.
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• Pessoa para contato em caso de emergências:
  *Nome - parentesco - contato
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• Estado civil:
  Solteiro(a)Solteiro(a), namorandoUnião EstávelCasado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)
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• Como chegou à psicoterapeuta?
  IndicaçãoInstagramGoogleClínicaOutros
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• Profissão do(a) parceiro(a):
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• Ocupação profissional atual:
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• Religião:
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• Filhos?
  SimNão
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• Diagnóstico? Se tem, como e quando recebeu?
  Ex: TDAH, Depressão, TOC, etc.
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• Encaminhado por algum profissional da saúde, escola, etc?
  Ex: médico psiquiatra, professora, etc.
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• Já fez Psicoterapia?
  SimNão
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• Breve relato sobre os processos psicoterápicos anteriores:
  Ex: data, duração, principais motivos
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• Realiza acompanhamento psiquiátrico?
  SimNão
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• Medicações:
  *Histórico, dosagens e horários.
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• Histórico familiar e situação atual:
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• Você possui alguma demanda relacionada à sexualidade?
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• Motivos específicos para buscar psicoterapia nesse momento:
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• Na sua opinião, os seus motivos pessoais para buscar a psicoterapia, afetam/causam problemas na sua vida HOJE?
  *Especifique.
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• Na sua opinião, por que você está vivendo essas dificuldades?
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• Descreva eventos (positivos) presentes na sua história de vida:
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• Descreva eventos (negativos) presentes na sua história de vida:
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• Descreva pontos importantes da sua trajetória de estudo e vida profissional:
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• Descreva como funciona sua relação com os seus familiares:
  * Pode relatar sobre cada um.
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• Relate sobre seu relacionamento afetivo (caso esteja vivendo algum):
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• No seu ponto de vista, quais são as suas características que facilitam HOJE a sua vida?
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• No seu ponto de vista, quais são as suas características que atrapalham HOJE a sua vida?
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• Como você acredita que os outros veem você?
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• Quais são os seus sonhos/metas/objetivos para o futuro?
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• Valor combinado da sessão:
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• Marque a modalidade que você prefere ser atendido(a):
  PresencialOn-line
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• Deseja relatar algo mais que não tenha sido abordado neste formulário?
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