Form Pendaftaran Vaksinasi COVID-19 BOOSTER (Astra Zaneca) RSU HGA DEPOK

Form Pendaftaran Vaksinasi Covid19 Booster (Astra Zaneca) RSU HGA DEPOK
WAJIB DI BACA, syarat dan ketentuan peserta vaksinasi Covid-19:
1. Usia peserta vaksinasi minimal 18 tahun.
2. Minimal 6 Bulan dari Vaksinasi Covid-19 dosis 2 (Sinovac lengkap-dosis 1, 2).
3. Peserta dalam kondisi sehat, bila memiliki penyakit komorbid (penyerta)/kronik, wajib membawa surat dokter untuk kelayakan divaksinasi Covid-19.
4. Membawa KTP/KK asli dan fotokopi KTP/KK.
5. Wajib juga mengunduh dan mendaftarkan diri di aplikasi pedulilindungi.id melalui playstore dan applestore di gawai/smartphone Anda.
6. Membawa alat tulis (pulpen), untuk pengisian kartu kendali vaksinasi.
7. Datang sesuai dengan tanggal dan jam yang dipilih (menghindari kerumunan), formulir ini adalah sah sebagai bukti pendaftaran, kami TIDAK melakukan konfirmasi melalui SMS, kecuali ada pengumuman penting.
Tim Vaksinasi Covid-19 RSU HGA
Nama Peserta Vaksinasi*
No. NIK (KTP)*
Nomor Identitas Kependudukan
Tanggal Lahir*

DayMonthYear
Tanggal-Bulan-Tahun (contoh: 01-10-2000)
Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan
Nomor HP *
Nomor HP dengan WA aktif (08xxx)
Email
contoh@contoh.com
Alamat Tempat Tinggal (Domisili)*

KelurahanKecamatan

Kota
Jadwal Vaksinasi (pilih tanggal dan jam yang tersedia 09.00-10:00, scroll down)*
Should be Empty:

Form Pendaftaran Vaksinasi Covid19 Booster (Astra Zaneca) RSU HGA DEPOK