Wniosek konkursowy w ramach Konkursu Grantowego na rzecz Białorusi i Ukrainy 2022
Dane składającego wniosek
*
Imię
Nazwisko
Email
*
przyklad@przyklad.com
1. Tytuł projektu
*
2. Nazwa organizacji
*
3. Adres e-mail organizacji
*
4. Telefon kontaktowy organizacji
*
5. Wnioskowana kwota
*
6. Data rozpoczęcia projektu
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
7. Data zakończenia projektu
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
8. Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę
*
9. Adres e-mail osoby składającej wniosek
*
10. Telefon osoby składającej wniosek
*
11. Czy w projekcie jest przewidziany udział organizacji partnerskiej?
*
Please Select
TAK
NIE
11.1 Organizacja partnerska:
*
Please Select
Jest zarejestrowana w Polsce
Jest zarejestrowana poza granicami Polski
11.2 Jakie zadania będą realizować partnerzy (maks. 200 słów)?
*
0/200
11.3 List intencyjny od organizacji partnerskiej, potwierdzający chęć udziału w projekcie (nieobowiązkowy)
Przeglądaj pliki
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: pdf, jpg, jpeg, png
Cancel
of
12. Czy wniosek stanowi ofertę wspólną w rozumieniu Regulaminu uczestnictwa w Konkursie grantowym na rzecz Białorusi i Ukrainy?
*
Please Select
TAK
NIE
13. Czy działania projektowe są realizowane tylko na terytorium Polski?
*
Please Select
Tak, działania są realizowane tylko na terytorium Polski.
Nie, działanie są realizowane zarówno na terytorium Polski, jak i innych państw.
Nie, działania są realizowane wyłącznie poza granicami Polski.
14. Czy przewidują Państwo możliwość skalowania działań projektowych podczas trwania projektu?
*
Please Select
TAK
NIE
15. Oświadczenie o upoważnieniu do złożenia wniosku:
*
Please Select
Oświadczam, że zarząd organizacji, w imieniu której składam wniosek, upoważnił mnie do jego złożenia.
16. Oświadczenie organizacji o zgłoszeniu wniosku do konkursu grantowego - załącznik
*
Przeglądaj pliki
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: pdf, jpg, jpeg, png
Cancel
of
17. Obszar priorytetowy - priorytet główny
*
Please Select
I. Wsparcie dla osób, które ze względu na sytuację w Białorusi decydują się na opuszczenie jej terytorium i wyjazd do Polski z zamiarem czasowej lub stałej emigracji lub już przybyły do Polski i znajdują się na jej terytorium.
II. Wsparcie dla think tanków i organizacji medialnych, dostarczających niezależnych ocen na temat sytuacji w Białorusi oraz włączających się w działania rzecznicze na forum międzynarodowym.
III. Wsparcie działań na rzecz białoruskiej diaspory w Polsce.
17.1 Budżet, przewidziany na realizację działań w ramach Priorytetu głównego (min. 60%)
*
17.2 Obszar priorytetowy - priorytet pomocniczy
*
Please Select
O. Brak priorytetu pomocniczego.
I. Wsparcie dla osób represjonowanych, którzy ze względu na sytuację w Białorusi potrzebują doraźnej pomocy.
II. Wsparcie dla think tanków i organizacji medialnych, dostarczających niezależnych ocen na temat sytuacji w Białorusi oraz włączających się w działania rzecznicze na forum międzynarodowym.
III. Wsparcie działań na rzecz białoruskiej diaspory w Polsce.
17.3 Budżet, przewidziany na priorytet pomocniczy (w procentach)
*
18. KRS organizacji (załącznik)
*
Przeglądaj pliki
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: pdf, jpg, jpeg, png
Cancel
of
18.1 KRS organizacji partnerskiej (załącznik)
*
Przeglądaj pliki
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: pdf, jpg, jpeg, png
Cancel
of
19. Statut organizacji (załącznik)
*
Przeglądaj pliki
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: pdf, jpg, jpeg, png
Cancel
of
19. Statut organizacji partnerskiej (załącznik)
*
Przeglądaj pliki
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: pdf, jpg, jpeg, png
Cancel
of
20. Roczne sprawozdanie z działalności/sprawozdanie finansowe
*
Przeglądaj pliki
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: pdf, jpg, jpeg, png
Cancel
of
Projekt
Informacje o projekcie
1. Streszczenie projektu (maks. 200 słów)
*
0/200
2. Cel projektu (maks. 100 słów)
*
0/100
3. Krótkie uzasadnienie potrzeby podjęcia działań (maks. 200 słów)
*
0/200
4. Odbiorcy działań - do kogo jest skierowany projekt? (maks. 200 słów)
*
0/200
5. Opis działań projektowych (maks. 1000 słów)
*
0/1000
6. Zakładane rezultaty projektu. Opisując rezultaty prosimy sugerować się informacjami, zawartymi w załączniku nr 1 do Regulaminu Konkursu Grantowego - Liście wskaźników dostępnej pod adresem https://tiny.pl/94m38 (maks. 300 słów)
*
0/300
7. Proponowane sposoby pomiaru rezultatów - wskaźniki. Opisując wskaźniki prosimy sugerować się informacjami, zawartymi w załączniku nr 1 do Regulaminu Konkursu Grantowego - Liście wskaźników dostępnej pod adresem https://tiny.pl/94m38 (maks. 300 słów)
*
0/300
8. Kluczowe osoby w realizacji projektu, ich rola i zakres obowiązków (maks. 400 słów)
*
0/400
9. Doświadczenie organizacji w realizacji podobnych działań oraz rozliczaniu środków publicznych, pozyskanych z innych źródeł niż FSM (należy wykazać co najmniej dwa projekty zrealizowane w latach 2016-2021 o łącznej wartości ponad 200 tys. PLN; maks. 200 słów)
*
0/200
9a. Czy Organizacja współpracowała już z Fundacją Solidarności Międzynarodowej w latach 2016-2021?
*
Please Select
Tak
Nie
9b. Doświadczenie organizacji we współpracy z FSM w latach 2016-2021 (maks. 200 słów)
*
0/200
10. Ryzyka w projekcie (maks. 300 słów)
*
0/300
11. Dodatkowe informacje istotne przy realizacji projektu (maks. 300 słów)
*
0/300
12. Czy chcecie Państwo utajnić informacje na temat projektu?
*
Please Select
TAK
NIE
12.1 Proszę uzasadnić dlaczego wnioskują Państwo o utajnienie informacji o przyznanym dofinansowaniu (maks. 200 słów)
*
0/200
Budżet projektu
1. Szczegółowy budżet projektu wg wzoru
*
Wybierz plik
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: xls, xlsx
Cancel
of
2. Inne załączniki (np. regulamin przyznawania zapomóg, kryteria oceny wniosków etc.)
Przeglądaj pliki
Drag and drop files here
Choose a file
Rozszerzenia: pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv, txt, rtf, jpg, jpeg, png, gif
Cancel
of
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Informujemy, że administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Fundacja Solidarności Międzynarodowej. Dane są przetwarzane na potrzeby naboru i oceny wniosków w ramach działań Fundacji na rzecz Białorusi 2022, przez okres niezbędny do przeprowadzenia tego procesu oraz przez wymagany przez donora okres archiwizacji następujący po jego zakończeniu (5 lat). Dane zostaną udostępnione zaangażowanym w proces pracownikom FSM, MSZ oraz członkom Komisji Grantowej. Podanie danych osobowych w zakresie pól obowiązkowych formularza jest dobrowolne, ale niezbędne do przeprowadzenia procesu naboru i oceny wniosków. Podanie pozostałych danych osobowych jest dobrowolne. Dane nie będą przetwarzane przy pomocy systemów do zautomatyzowanego podejmowania decyzji. Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do treści danych osobowych i ich poprawiania, prawo uzyskania informacji ocelu, zakresie i sposobie przetwarzania danych osobowych. Jeżeli podane dane są niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem prawa albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane, przysługuje Pani/Panu prawo żądania sprostowania danych osobowych, cofnięcia zgody na przetwarzanie lub ich usunięcia. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie). Fundacja Solidarności Międzynarodowej wyznaczyła inspektora ochrony danych osobowych, z którym można kontaktować się pod adresem email: iod@solidarityfund.pl.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Deklaracja Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych i deklaruje, że pozyskał dane osobowe osób, występujących we wniosku, za ich zgodą oraz że poinformował te osoby o celu i zakresie przetwarzania danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych innych osób i informuję, że pozyskałem/-am je za ich zgodą.
Potwierdź, że jesteś człowiekiem
*
Prześlij
Should be Empty: