아래 서명을 함으로써, 리빙스톤의 직원은 위의 기입된 각각의 고용주나 기관에게 수입확인을 위해 연락할 수 있음에 나는 동의합니다. 나는 리빙스톤 병원에 나의 할인을 측정을 위한 수입증명을 제공할 것 입니다. 나는 일년 단위로 프로그램에 제 신청을 요구받을 수 있습니다.
만일 나의 수입의 변경, 가족, 수의 변겅, 혹은 보험혜택의 변화가 있다면 리빙스톤 병원에 알릴것에 동의 합니다. 나는 특정검사나 항목은 할인 적용되지 않을 수 있음을 이해합니다. 나는 서비스를 받을 때 발생하는 코페이를 지불함에 동의 합니다. 나는 내가 제공하는 모든 정보는 정확함을 증명합니다.