LIVINGSTONE COMMUNITY HEALTH CLINIC

Es la política de Livingstone Community Health Clinic (LCHC) para proporcionar servicios esenciales, independientemente de la capacidad del paciente para pagar. Los descuentos se ofrecen basados en ingresos y tamaño de la familia. El tamaño de la familia se definecomoel número de individuos que viven en una residencia que contribuyen o apoyan con el ingreso colectivo. El descuento se aplicará a todoslos servicios recibidos en LCHC pero-no los servicios que se adquieren desde el exterior, incluyendo las pruebas de laboratorio de referencia, medicamentos, rayos X interpretado por un radiólogo de consultorío y otros servicios similares. Si usted siente que esto puede ser un beneficio para usted y su familia, por favor complete esta aplicación y verificación de ingreso.

Información de ingreso: Por favor complete para todos los miembros y adultos del hogar que trabajan. Prueba de ingreso (Declaración de impuestos o tres últimos talones de cheque) debe ser proporcionados a LCHC.

Otras fuentes de ingreso (si es aplicable)

(TANF: Asistencia Temporal para Familias Necesitadas, SSI: Seguridad de Ingreso Suplementario)

Al firmar a continuación, acepto que el personal de LCHC puede ponerse en contacto con cada empleador en la lista y / otras empresaspara confirmarle Yo misingresos.proporcionaré a LCHC con el comprobante de ingresos para efectos del cálculo de mi descuento. Me pediran que vuelva a solicitar el programa sobre una base anual. Acuerdo a informar a LCHC si hay cambios en mis ingresos, tamaño del hogar, o la cobertura del seguro medico. Entiendo que ciertos servicios y / o artículos no se puede descartar. Estoy de acuerdo en pagar el copagoenel momento de los servicios. Por lo presente certifico que la información que proporciono es correcta.

Proporcione un comprobante de ingresos, un comprobante de domicilioy una identificacion con foto emitida por el gobierno.