Zusatzbogen Student

Arbeitgeber *

Mitarbeiter *

Vorname Nachname

Beschäftigt als *

Aushilfe Werkstudent Praktikant

Gültige Immatrikulationsbescheinigung liegt vor *

Ja Nein

Auf Immatrikulationsbescheinigung ist Urlaubssemester ausgewiesen

Ja Nein

Arbeitszeit / Woche höchstens 20 Stunden

Ja Nein

Arbeitszeit beträgt ausschließlich in den Semesterferien mehr als 20 Std / Woche

Ja Nein

Beschäftigung ist von vornherein aus 3 Monate / 70 Tage befristet

Ja Nein

Bestehen mehrere Beschäftigungen im Kalenderjahr

Ja Nein

Wenn ja,

	Arbeitgeber	von	bis	Höhe Gehalt	Hauptbeschäftigung Ja / Nein
1
2
3

Ist die Beschäftigung auf längstens 3 Monate oder ausschließlich auf die vorlesungsfreie Zeit befristet?

Ja Nein

Wurde im letzten Jahr - vom Ende der zu beurteilenden Beschäftigung zurückgerechnet - an mehr als 182 Tagen eine Beschäftigung mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von mehr als 20 Stunden ausgeübt?

Ja Nein

Beträgt das regelmäßige Arbeitsentgelt höchstens 450 Euro?

Ja Nein

Wie ist der Mitarbeiter aktuell versichert?

Familienversichert Gesetzliche pflichtversichert Gesetzlich freiwillig Privat versichert Studentenversichert

*Bitte senden Sie uns die aktuelle Immatrikulationsbescheinigung zu.

Datum

Unterschrift Mitarbeiter

Clear