Αίτηση για διαγωνισμό "Ανδρέας Διαγουρτάς"

ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΣ "Ανδρέας Διαγουρτάς"

Αίτηση υποβολής εργασίας στο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Γλαυκώματος
Ονοματεπώνυμο (Κεφαλαία)*

ΟΝΟΜΑΕΠΩΝΥΜΟ
E-mail*
example@example.com
Τίτλος Case Report*
Ημερομηνία γέννησης*

MonthDayYear
Date
Διεύθυνση*

ΟΔΟΣ

ΠΟΛΗΤΚ

ΧΩΡΑ
Τηλέφωνο επικοινωνίας*
Εισάγετε αριθμό κινητού
Τίτλοι Σπουδών*
Εκπαιδευτικό Ιδρυμα*
Conflict of interest*

Δεν έχωΕχω : ..................................................................................................................................
Η Οργανωτική Επιτροπή δεν αναλαμβάνει την κάλυψη συμμετοχής στο συνέδριο, των συγγραφέων*

Ελαβα γνώση
Μεταφόρτωση περίληψης*

Cancelof
Βεβαίωση υπεύθυνου Επιμελητή/Διευθυντή*

Cancelof
Ημερομηνία υποβολής*

MonthDayYear
Date
Αποδοχή των παραπάνω, αντί υπογραφής*

Ναί
Συμφωνώ στη χρήση των στοιχείων μου από την ΕΕΓ

Για το συνέδριο του 2026Για κάθε επόμενο συνέδριο της ΕΕΓΔεν συμφωνώ
Should be Empty:

ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΣ "Ανδρέας Διαγουρτάς"