Ons Spreekkamer Belladonna

Ons Spreekkamer Belladonna
ASSESSERING VAN PASIËNT - VERWYSENDE INSTANSIE
IDENTIFISERENDE BESONDERHEDE:
PASIËNT BESONDERHEDE
VOLLE NAAM EN VAN*

VOLLE NAAMVAN
GEBOORTEDATUM/IDENTITEITSNOMMER*
KONTAKNOMMER*
Please enter a valid phone number.
EPOS
example@example.com
WOONADRES*
OUER/ PLEEGOUER/ WETTIGE VOOG (INDIEN PASIËNT MINDERJARIG IS)
VOLLE NAAM EN VAN

VOLLE NAAMVAN
GEBOORTEDATUM/IDENTITEITSNOMMER
KONTAKNOMMER*
Please enter a valid phone number.
EPOS
example@example.com
WOONADRES
HUWELIK- EN GESINSTATUS:*

GETROUD EN WOON SAAM (VERSKAF NAAM EN KONTAKBESONDERHEDE VAN EGGENOOT)GETROUD, MAAR WOON APART (VERSKAF NAAM EN KONTAKBESONDERHEDE VAN EGGENOOT)ONGETROUD, MAAR WOON SAAM (VERSKAF NAAM EN KONTAKBESONDERHEDE VAN SAAMLEEFMAAT)GESKEI (VERSKAF NAAM, ADRES EN KONTAKBESONDERHEDE VAN VOORMALIGE EGGENOOT)ENKELLOPEND MET KINDERS (VERSKAF NAAM, ADRES EN KONTAKBESONDERHEDE VAN ANDER BIOLOGIESE OUER)ENKELLOPEND SONDER KINDERSWEDUWEE/WEWENAAR
WERK IEMAND IN DIE HUISHOUDING?*

JANEE
VOLTOOI ASSEBLIEF DIE VOLGENDE:

PERSOON 1

	VOLTOOI ASB
NAAM VAN PERSOON WAT WERK
NAAM VAN WERKGEWER
KONTAKNOMMER VAN WERKGEWER
INKOMSTE PER MAAND (VOOR AFTREKKINGS)
INDIEN WERKLOOS, SEDERT WANNEER (DATUM)
REDE VIR WERKLOOSHEID (KORT BESKRYWING)

PERSOON 2

	VOLTOOI ASB
NAAM VAN PERSOON WAT WERK
NAAM VAN WERKGEWER
KONTAKNOMMER VAN WERKGEWER
INKOMSTE PER MAAND (VOOR AFTREKKINGS)
INDIEN WERKLOOS, SEDERT WANNEER (DATUM)
REDE VIR WERKLOOSHEID (KORT BESKRYWING)

INSKAKELING BY KERKLIKE GEMEENSKAP*

	VOLTOOI ASB
KERKVERBAND
GEMEENTE
NAAM EN KONTAK-NOMMER VAN PREDIKANT OF PASTOOR

SASSA TOELAES*

	JA	NEE
ONTVANG IEMAND IN DIE HUISHOUDING ‘N TOELAAG VAN DIE STAAT?
ONGESKIKTHEIDSTOELAAG
OUDERDOMSPENSIOEN
KINDERTOELAAG
ANDER (SPESIFISEER):

ALTERNATIEWEBRONNE VAN HULP/ INKOMSTES*

WOONADRES ENKONTAKBESONDERHEDE VAN NAASTE FAMILIE*

REDE VIR AFSPRAAK – LW SLEGS HIERDIE VERSOEK SAL DEUR DOKTER TOEGESTAAN WORD*
INKOMSTE EN UITGAWES

U moet asseblief u huishouding se inkomste en uitgawes volledig voltooi.

Al die persone in die huishouding wat ’n inkomste verdien, moet aangedui word – byvoorbeeld indien ’n bejaarde in die huishouding ’n SASSA-toelaag ontvang, moet dit ook aangedui word.

GESAMENTLIKE INKOMSTEEN UITGAWES VAN AL DIE VOLWASSENES BETROKKE BY DIE HUISHOUDING:*

UITGAWES*

REKENINGE*

ASSESSERING VAN PASIËNT - VERWYSENDE INSTANSIE