Aplicación para el Programa Preescolar NC Pre-K 2022-2023

Aplicación para el Programa Preescolar NC Pre-K 2022-2023
Date Completed Application Received (For office use only)

Month Day Year
Date
Nombre Completo del Niño/a: *

Primer Nombre Segundo Apellido Paterno
Fecha de Nacimiento: *

Month Day Year
Fecha
Sexo: *

Masculino Femenino
Su hijo(a) es gemelo/trillizo: *

Si No
Etnicidad del niño: Hispano *

Si No
Raza: (Seleccione por lo menos una o todas las que apliquen) *

Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro Afro Americano Nativo de Hawái u otra Isla del Pacifico Blanco o Americano Europeo
Residente de Carolina del Norte: *

Si No
Ciudadano de EU: *

Si No
Niño/a vive con: (Si el niño/a vive con otra persona que no sean sus padres, se requiere una prueba legal de custodia/tutela.) *

Ambos Padres Madre Padre Familia de adoptiva Tutor o Guardián (debeproporcionar los documentos de la corte) Cuidado de un familiar (familiar sin documentos legales) Otro; Si selecciono otro, por favor explique:
Por favor indique la situación de vivienda de su familia: *

Permanente Con Pariente Adulto No con Familiares Hotel/Motel Hospital por 30 días o menos Refugio para mujeres y niños maltratados Falta de dirección nocturna permanente Sin hogar o en un Refugio de Emergencia
Información de Contacto
Dirección física: (El recibo de servicios debe coincidir con su dirección física). *

Calle

Street Address Line 2

Ciudad

Código Postal
Dirección postal: (Si es diferente de la dirección física)

Calle

Street Address Line 2

Ciudad

Código Postal
Teléfono: *
Celular:
Dirección de correo electrónico: (Correo electrónico necesario para entregar la solicitud en línea) *
Correo electrónico adicional: (Usado para notificaciones importantes solamente)
Contacto en caso de emergencia: (Aparte de los padres/tutores) *

Primer Nombre Segundo Y Apellido Paterno
Teléfono: *
Información de la Madre/Madrastra/Guardia

Si el hijo/a no vive con la mamá/madrastra/tutor, por favor selecciona N/A para las siguientes preguntas. En el nombre y apellido.
Nombre de la Madre/Madrastra/Guardia: *

Primer Nombre Segundo Y Apellido Paterno
Relación con el niño/a: *

Madre Madrastra Guardia/Custodia Familiar No-Familiar No Aplica
Estado Civil: *

Soltera Casada Divorciada No Aplica Otro, Si selecciono otro, por favor explique:
Nombre de su esposa:
Situación laboral de la Madre/Madrastra/Tutor: (Seleccione todas las que apliquen) *

Empleada ¿Está buscando trabajo? Asistiendo al Colegio ¿Está en entrenamiento de trabajo? Asistiendo a la preparatoria o el programa de GED Trabajador por cuenta propia No Aplica Otro
¿Cada cuánto le pagan? *

Semanal Cada dos semanas (Pago cada 2 semanas) Mensual Quincenal (Pago 2 veces al mes) No Aplica Otro
Otras formas de ingreso de la madre

Por favor ponga el ingreso MENSUAL, para todas fuentes de ingreso.
Manutención de Niño/a
Seguro Social
Otro ingreso recibido (por favor enliste la cantidad y la fuente de ingreso)
Información del Padre/Padrasto/Guardia

Si el hijo/a no vive con el padre/padrastro/tutor, por favor selecciona N/A para las siguientes preguntas. En el nombre y apellido.
Nombre del Padre/Tutor: *

Primer Nombre Segundo Y Apellido Paterno
Relación con el niño/a: *

Padre Padrastro Guardia/Custodia Familiar No-Familiar No Aplica
Estado Civil: *

Soltero Casado Divorciado No Aplica Otro, Si selecciono otro, por favor explique:
Nombre de su esposo:
Situación laboral del Padre/Padrastro/Tutor: (Seleccione todas las que apliquen) *

Empleado ¿Está buscando trabajo? Asistiendo al Colegio ¿Está en entrenamiento de trabajo? Asistiendo a la preparatoria o el programa de GED Trabajador por cuenta propia No Aplica Otro
¿Cada cuánto le pagan? *

Semanal Cada dos semanas (Pago cada 2 semanas) Mensual Quincenal (Pago 2 veces al mes) No Aplica Otro
Otras formas de ingreso del padre

Por favor ponga el ingreso MENSUAL, para todas fuentes de ingreso.
Manutención de Niño/a
Seguro Social
Otro ingreso recibido (por favor enliste la cantidad y la fuente de ingreso)
Enliste los niños menores de 18 años de edad SOMAMENTE que vivan en la casa:

Salte esta sección, si el niño/a que está inscribiendo es el único niño/a.
Niño(a) 1: Nombre del niño(a) : Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento Relación con el niño/a:
Niño(a) 2: Nombre del niño(a) : Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento Relación con el niño/a:
Niño(a) 3: Nombre del niño(a) : Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento Relación con el niño/a:
Niño(a) 4: Nombre del niño(a) : Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento Relación con el niño/a:
Use este espacio para poner a otros niños menores de 18 años, en caso de ser necesario:
Enliste todos los adultos que viven en su casa:
Adulto(a) 1: Nombre del adulto(a) : Relación con el niño/a:
Adulto(a) 2: Nombre del adulto(a) : Relación con el niño/a:
Adulto(a) 3: Nombre del Adulto/a: Relación con el niño/a:
Adulto(a) 4: Nombre del adulto(a) : Relación con el niño/a:
Use este espacio para poner a otros adultos, en caso de ser necesario:
¿Su niño/a ha sido referido para evaluación o identificado con alguna necesidad especial de desarrollo o discapacidad? *

Si No
Si es así, fecha de referencia:

Month Day Year
Fecha
¿Su niño/a tiene IEP o IFSP? (adjunte una copia) *

Si No
¿Su hijo/a está recibiendo servicios especiales? (adjunte una copia) *

No Si, que tipo de servicios
¿Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo de su niño/a? (adjunte una copia) *

No Si, Por favor explique:
¿Su niño/a tiene problemas crónicos de salud? (Incluya documentación con la solicitud, es decir Nota del Doctor) *

No Si, Por favor explique:
Información Adicional Sobre su Hogar
Algún padre/tutor legal del niño/a es miembro activo del ejército? *

Si No
¿Algún padre o tutor legal ha sido herido seriamente o falleció mientras se encontraba en servicio activo? (Si, proporcione documentación) *

Si No
¿Su niño/a está actualmente inscrito en un programa prescolar, guardería o cuidado de niños? *

No No, pero si han estado antes Si, por favor escriba el nombre del programa/escuela al que su hijo/a asiste actualmente.
¿Recibe ayuda de DSS (Voucher) o algún otro tipo de subsidio para pagar la guardería o cuidado de su niño/a?

Si No
¿Hablan Inglés en su hogar? *

Nada de Ingles Algo de Ingles Hablamos Ingles fluidamente
¿Qué idioma(s) se hablan en la casa? *
¿Hay alguna otra información que desea compartir con nosotros?
Selección de las Escuelas

Por favor vaya a las preguntas frecuentes (FAQ por sus siglas en ingles), en nuestra pagina de internet, para aprender mas acerca de la asignación de lugares.

Por favor seleccione sus 3 primeras opciones, para su escuela de NC Pre-K si es elegible. *

	1 ^ra opción	2 ^da opción	3 ^ra opción
Seleccione la escuela

Smart Start Rowan ofrece muchos otros programas educativos GRATUITOS, así como eventos familiares. Tómese un momento para decirnos sobre qué programa/actividad le gustaría obtener más información. Un miembro de nuestro equipo se pondrá en contacto pronto.

Triple P (Programa de Crianza Positiva) – Ayuda con comportamientos Kaleidoscope Play & Learn (KPL)- Grupo de juegos Early Learning Resource Center (ELRC) (Centro de Recursos para la Educación Temprana) – Libros y juguetes Dolly Parton Imagination Library-Entrega mensual gratuita de libros Nuestro Grupo de Facebook de Rowan-Criando nuestros hijos positivos y mejor Apoyo familiar – información acerca de recursos en la comunidad como Medicaid/opciones de seguro médico Agrégueme a su lista de contactos de correo electrónico: manténgame informado sobre los próximos eventos y programas
Información y Responsabilidades de Cada Familia

El éxito de su hijo/a en el programa NC Pre-K depende de su actividad y su participación constante en este programa, así como el cumplimiento y seguimiento de las normas de este programa. Hemos identificado algunos puntos importantes que leerá a continuación. Por favor léalos detenidamente y ponga sus iniciales en cada uno de los recuadros del lado izquierdo. *

	Acepto
Doy mi permiso de que mi hijo/a reciba un examen del desarrollo, oído, visión, dental y/o habla y lenguaje, y que los resultados de estos exámenes sean compartidos con Smart Start Rowan (SSR), la escuela a la que mi hijo/a sea asignado y con el departamento niños excepcionales del Sistema escolar local para que mi hijo/a pueda recibir los servicios que necesita.
Yo entiendo que si mi hijo/a es aceptado/a en el programa la participación de la familia es necesaria y esperada.
Mi familia cooperara con el programa para entregar los documentos y formas necesarias cuando se me pida.
Yo entiendo que el transporte de y hacia el programa de NC Pre-K es responsabilidad de mi familia. Sin embargo, algunos sitios pueden proveer transportación (espacios limitados) por un costo extra.
Yo le informare al programa de NC Pre-K asignado a mi hijo, si existe algún cambio en nuestra familia de dirección, número de teléfono, o personas responsables de recoger a mi hijo/a.
Yo entiendo que mi hijo/a necesitara un examen reciente de salud, dental e historial de vacunas para poder participar en el programa. Es mi responsabilidad (padre/madre/tutor) de entregar estos documentos a la escuela que se le asigne a mi hijo/a antes de la fecha límite. La fecha límite es 30 días después de que empiece la escuela. La escuela puede sacar a mi hijo/a de no tener esta información antes del tiempo límite.
Yo entiendo que mi hijo/a puede estar en la lista de espera, si todas las escuelas están llenas. O, mi hijo/a puede ser colocado en una escuela que no fue la que seleccione.
Yo entiendo que, si mi hijo/a tiene dificultad al para acoplarse, me pedirán que participe en conferencias de padres, y trabajar activamente con SSR y la escuela de NC Pre-K de mi hijo/a. El programa de NC Pre-K desarrollara un plan para trabajar en esa situación.
Yo entiendo que, si mi hijo/a no asiste regularmente a la escuela, su lugar será asignado a otro niño/a.
Yo entiendo que es mi responsabilidad dejar a mi hijo/a a tiempo en la escuela y recogerlo a tiempo a la hora de salida. Estoy consciente que puedo tener un cargo extra si lo recojo después de la hora de salida cotidianamente.
Yo entiendo que, si mi hijo/a es aceptado en el programa de NC Pre-K, tengo que aceptar el lugar antes de la fecha límite que será indicada en la carta de aceptación. Si no acepto el lugar antes de la fecha limite mi hijo/a será puesto en la lista de espera hasta que otro lugar este disponible.

Comprobantes de ingresos -seleccione todas las fuentes de ingreso que su familia recibe(incluye ambos padres si aplica). Suba todos los documentos para cada una de las siguientes secciones:

Empleado(1 mes de talones de cheque por todos los que trabajan) Trabajador por cuenta propia (Impuestos del 2021 o la forma 1099) Ingresos de Seguro Social (estado de cuenta más reciente) Ingreso Suplementario del Seguro (estado de cuenta más reciente) Manutención infantil (orden de la corte o declaración escrita) Otro(comprobantes) Sin Trabajo (complete la forma de No Ingresos)
Suba todos los documentos financieros importantes.

Cancel of
Documentos del salud - Seleccione y suba los documentosde salud de su hijo/a.

IEP/IFSP(si aplica) Documentación del problema crónico de salud (si aplica) Documentación de problemas del desarrollo (si aplica)
Subir documentos de salud.

Cancel of
Documentos adicionales - Seleccione y suba todos los documentos relevantes para su hijo/a. Por favor vea que no todos los documentos van aaplicar para todas las familias. Los documentos con * son obligatorios para todos los niños/as.

Identificación con foto del padre/madre/tutor* Comprobante de domicilio* Acta de Nacimiento* Horario del colegio (si aplica) Documentación del estatus militar (si aplica) Documentos de custodia (si aplica)
Subir documentos adicionales.

Cancel of
Mi firma certifica y da conocimiento de lo siguiente:
- Soy el padre/madre/tutor legal del niño(a).
- Certifico que la información en esta solicitud es correcta y verídica a mi conocimiento
- Yo doy permiso de que la información sobre mi hijo/a pueda ser compartida entre Smart Start Rowan y la escuela donde mi hijo/a asistirá y/o con el sistema escolar local. Yo entiendo que esta información es necesaria y será usada solamente para la determinación de análisis de datos, elegibilidad y propósitos escolares. Yo también entiendo que la escuela que reciba esta información es responsable de la confidencialidad de la misma
- He leído y cumpliré la sección de Información y Responsabilidades de cada Familia
- Yo reconozco que esta solicitud debe tener mi firma y la fecha, que todas las secciones deben de estar completas, y que todos los documentos requeridos deben de ser recibidos antes de que mi solicitud pueda ser procesada & y que mi hijo(a) sea considerado(a) para la admisión al programa.
Firma del Padre/Madre/Tutor *

Clear
Fecha *

Month Day Year
Date
Should be Empty:

Información de Contacto

Información de la Madre/Madrastra/Guardia

Otras formas de ingreso de la madre

Información del Padre/Padrasto/Guardia

Otras formas de ingreso del padre

Enliste los niños menores de 18 años de edad SOMAMENTE que vivan en la casa:

Enliste todos los adultos que viven en su casa:

Información Adicional Sobre su Hogar

Selección de las Escuelas

Información y Responsabilidades de Cada Familia