Müşteri Tanıma ve Takip Formu
TC Kimlik No
İsim
Ad
Soyad
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Doğum Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
Telefon Numaranızı Giriniz
Mezuniyet
İlk Öğretim
Lise
Üniversite
Diğer
SGK Prim Gün Sayısı
Boy
Kilo
Kan Grubu
Medeni Hal
Lütfen Seçin
Evli
Bekar
Çocuk Sayısı
Mesleği
Çalışma Durumu
Aktif Çalışıyor
Aktif Çalışmıyor
İş Başlama Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Geri
İleri
Siz Haricinde Ulaşabileceğimiz Yakınınız
İsim
Ad
Soyad
Yakınlık Derecesi
Ev Telefonu
Please enter a valid phone number.
Cep Telefonu
Please enter a valid phone number.
Geri
İleri
Protezler
Protez Seçimi Yapınız
Diş
Lens
Ekstremite Protezi
Saç Kaynağı
Gözlük
Pace-Maker
Kalp Kapakçığı
İşitme Cihazı
Diğer
Alışkanlıklar
Madde Bağımlığı
Var
Yok
Alkol Kullanımı
Var
Yok
Sigara Kullanımı
Kullanıyor
Yok
Bırakmış
Günde Kaç Paket İçiyorsunuz, Kaç Yıldır Kullanıyorsunuz?
Kullandığınız İlaçlar
Tıbbı Hikayesi
Tıbbı Hastalık Geçmişiniz
Nörolojik
Diyabetik
Hipertansiyon
Kalp/Damar
KBY
Bel/Boyun
Uyku Apnesi
Mide
Karaciğer
Cildiye
Obezite
Ortopedi
Anemi
Hastalığınız Hakkında Detaylı Bilgi Verebilirsiniz.
Daha Önce Hastanede Yattınız mı?
Alerjiniz var mı?
Geçirdiğiniz Ameliyatlar ve Tarihi
Geçirdiğiniz Önemli Hastalıklar ve Tarihi
Daha Önce Kan Transfüzyonu Uygulandı mı? Uygulandı ise reaksiyon gelişti mi?
Kullanmakta Olduğunuz İlaçlar (İlacın Adı / Dozu / Sıklığı-Saat / Ne Kadar Süredir Kullanıyorsunuz?)
Gönder
Should be Empty: