Erstkontakt Anamnese Kinder

Fragebogen - Vorgeschichte & Entwicklung des Kindes

Praxis Gunsch
Persönliche Daten
Name des Kindes

VornameNachname
Geb.-Datum des Kindes

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yeargeb. am
Geburtsort des Kindes
Anschrift

Straße und Hausnummer

Zusatz

Stadt

Postleitzahl
E-Mail/Telefonnummer des Kindes (wenn vorhanden)
beispiel@beispiel.de
Name Erziehungsberechtige*r

VornameNachname
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer
Geb.-Datum Erziehungsberechtige*r

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yeargeb. am
Anschrift (bitte nur ausfüllen, wenn sich die Anschrift der erziehungsberechtigten Person von der Anschrift des Kindes unterscheidet)

Straße und Hausnummer

Zusatz

Stadt

Postleitzahl
Art der Versicherung
Name Ihrer Versicherung
(z.B. Allianz, AOK, DAK, etc.)
Name Ihrer Zusatzversicherung
(wenn vorhanden)
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Internet, Empfehlung, Freunde, Bekannte, etc.
Kennen Sie die Beschwerden / Diagnosen ihres Kindes
Grund Ihres kommen / auslösendes Ereignis, Diagnose Arzt
Überweisender Arzt
Dr. Beispiel
Rezeptangabe(n)
Wissenswertes
Markieren Sie die Beschwerde-/Schmerzzonen ihres Kindes mit Nummern
Seit wann bestehen die Beschwerden/Schmerzen?
Bisherige Therapien des Kindes (Welche? Wie oft?, Seit wann?)
Angaben/Sonstiges (z.B. Physiotherapie, Osteopathie, Chiropraktik, Massage, Akkupunktur, etc.)
Ihre Hypothese / vermutete Ursache?
Sonstiges das Ihrer Meinung nach mit Ihren Beschwerden zusammenhängen könnte
Name Hausärztin,Hausarzt/Therapeut*in:
Anschrift Hausärztin, Hausarzt/Therapeut*in

Straße und Hausnummer

Zusatz

Stadt

Postleitzahl
Diagnostik, Röntgenbilder, CT, Ultraschall, Doppler

Bitte aktuelle Arzberichte mitsenden, wenn vorhanden (max. 5MB!)
Cancelof
Vorstellungsgrund - Warum möchten Sie Ihr Kind bei uns vorstellen; was sind Ihre aktuellen Sorgen?
Welche Hilfen für Ihr Kind/Ihre Familie erwarten Sie von uns; was soll sich bei Ihrem Kind/Ihrer Familie verändern?
Wurde Ihr Kind schon wegen dieser Probleme oder anderer Fragestellungen in anderen Einrichtungen untersucht und/oder behandelt?
Einrichtung/Behandlung
Wenn ja, geben Sie bitte die Einrichtung (Name, Adresse, Telefonnummer), den Untersuchungszeitraum und den Anlass der Untersuchung an:
Wird Ihr Kind zurzeit medikamentös behandelt - ja, nein?
Wenn ja, welche Medikamente?
Angaben zum Kind
aktuelle Körpergröße
Angaben in cm
aktuelles Körpergewicht
Angaben in kg
Entwicklung des Kindes
Verlauf der Schwangerschaft (Bitte ankreuzen, wenn zutreffend)
Verlauf der Schwangerschaft, Kurzbeschreibung:
Beschreibung zutreffender Punkte
Medikamente während des Geburtsvorgangs - wenn ja, welche?
Welcher Art (PDA, etc.)
Körperhaltung während des Geburtsvorgangs:
Hockend, Liegend, andere Haltung?
Dauer der Geburt?
ca. Stunden
Traten während der Geburt Komplikationen auf - wenn ja, welche?
Welcher Art (PDA, etc.)
Das Kind hat nach der Geburt geschrien?
Das Kind hat spontan die Brust gesucht?
Fand Hautkontakt statt?
Trennung von Mutter und Kind?
Gab es beim Kind eine Lieblingsseite beim Stillen - wenn ja, welche?
Verformung des Kopfes?
Flaschennahrung - wenn ja, ab dem Monat?
Spuckkind?
Zugefüttert ab dem ... Monat
Verdauungsprobleme?
Beschreibung
Dreimonatskoliken?
Schreikind?
Schlafprobleme?
Beschreibung
Wo / wie schläft Ihr Kind?
Verwenden Sie Baby Hilfsmittel?
Sonstiges
Beschreibung
Altersgerechte Entwicklung:
Hebt den Kopf in Bauchlage
Dreht sich von Bauch - in Rückenlage und zurück
Hält den Kopf selbst, wenn es zum Sitzen hochgezogen wird?
Sitzt ohne Unterstützung?
Robbt und krabbelt?
Zieht sich an Möbeln hoch?
Sonstige Angaben
Gab es Erkrankungen?
Gab es Stürze oder Unfälle?
Wurde das Kind operiert?
Operation welcher Art & Altersangabe
Wurde das Kind geimpft?
Gab es Impfreaktionen?
z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen, Sonstiges
Sonstige Auffälligkeiten
(z.B. leicht schreckhaft, oft abwesend etc.)
Wissenswertes, noch nicht gefragtes, aber was Sie gerne noch mitteilen möchten:
Zusatzinformationen zu Ihrer Person / Beschwerden des Kindes
Mögliche Behandlungszeiten / ca. Zeitangaben
Bsp.: Montag von 16 bis 17 Uhr, Donnerstag von 13 bis 14 Uhr, ...
Bei Anzeichen einer ansteckenden Erkrankung kontaktieren Sie die Praxis bitte vor Ihrem Besuch, damit das weitere Vorgehen abgestimmt werden kann. Ein möglicher Vergütungsanspruch richtet sich nach den wirksam vereinbarten Bedingungen und den gesetzlichen Voraussetzungen; ein automatischer Zahlungsanspruch wird durch diesen Hinweis nicht begründet.
1. Impfung

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
2. Impfung

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Booster-Impfung

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Genesenenzertifikat

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
PCR- bzw. Antigenschnelltest

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Bitte mitbringen: 1 Spannbetttuch, Vorsorgeheft, 2 Lieblings-Spielsachen, Wickeltasche
Vereinbarte Behandlungszeit wird für Sie reserviert. Soweit wirksam vereinbart, gilt eine Absagefrist von 72 Werktagsstunden. Für die Rückrechnung zählen alle 24 Stunden von Montag bis Samstag; Sonntage und gesetzliche Feiertage am Praxisort München bleiben unberücksichtigt. Gesetzlich zulässige Erklärungswege bleiben erhalten. Eine verspätete Absage oder Nichterscheinen begründet keinen automatischen Zahlungsanspruch. Maßgeblich sind die gesetzlichen Voraussetzungen und die wirksam vereinbarte Vergütung. Ersparte Aufwendungen, anderweitiger Verdienst und böswillig unterlassener anderweitiger Erwerb werden zunächst nach § 615 Satz 2 BGB abgezogen. Der verbleibende Anspruch wird auf höchstens 160 Euro begrenzt und übersteigt nicht das gebuchte Termin-Honorar. Sie können nachweisen, dass kein oder ein geringerer Ausfall entstanden ist. Gesetzliche Kündigungsrechte, insbesondere nach § 627 BGB, bleiben unberührt. Für erst innerhalb der Frist vereinbarte Termine gilt keine rückwirkende Absagefrist. Einzelheiten und Rechenbeispiele: Ziffer 5 der Behandlungsbedingungen, Stand 2. November 2026, unter Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026. Bestehende Vereinbarungen und bereits gebuchte Termine werden durch diesen Hinweis nicht rückwirkend geändert.
Datum

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Unterschrift Kunde/Patient
Verantwortlich ist Markus D. Gunsch, Privatpraxis Gunsch, Stuntzstraße 45, 81677 München, Telefon 089 9699 85 62, info@praxis-gunsch.de. Ihre Angaben dienen der Vorbereitung und Durchführung von Untersuchung und Behandlung. Technischer Dienstleister ist Jotform Ltd; berechtigte technische Dienstleister können erforderliche Daten im Rahmen ihrer Aufgabe verarbeiten. Die Übertragung erfolgt über HTTPS. Nach dem Absenden erhalten Sie eine knappe Eingangsbestätigung ohne übernommene Antworten oder Anhänge. Terminabsprachen erfolgen gesondert. Die Onlineübermittlung ist freiwillig; Sie können die Vorbereitung telefonisch abstimmen und Unterlagen zum Termin mitbringen.

Vollständige Datenschutzhinweise einschließlich Gesundheitsdaten, Empfängern, Speicherdauer, Drittlandbezug und Ihren Rechten: Datenschutzhinweise.

Datenschutzhinweise als PDF – Stand 2. November 2026.

Bitte geben Sie Angaben zu anderen Personen nur an, soweit sie für die Behandlung erforderlich sind und Sie dazu berechtigt sind. Sorgeberechtigung, Vertretung, Einwilligung in konkrete Maßnahmen und Zahlungspflicht werden vor der Behandlung geklärt. Die bloße Begleitung eines Kindes begründet keine automatische persönliche Zahlungspflicht.
Ich willige ein, dass die von mir in diesem Fragebogen angegebenen Gesundheitsdaten über Jotform elektronisch an die Praxis übermittelt und zur Vorbereitung und Durchführung meiner Untersuchung oder Behandlung verarbeitet werden. Ich habe die Datenschutzhinweise unter Datenschutzhinweise erhalten. Die Nutzung dieses Onlinewegs ist freiwillig; eine Vorbereitung telefonisch und im persönlichen Gespräch ist möglich. Ich kann diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft gegenüber der Praxis unter info@praxis-gunsch.de widerrufen. Gesetzliche Aufbewahrungspflichten und unabhängig bestehende gesetzliche Verarbeitungsbefugnisse bleiben unberührt.
Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026
Ich akzeptiere die Behandlungsbedingungen, Stand 2. November 2026, für künftig abzuschließende Behandlungsverträge. Bereits geschlossene Verträge und bereits gebuchte Termine werden durch diese Erklärung nicht rückwirkend geändert. Individuelle Vereinbarungen und meine gesetzlichen Rechte bleiben unberührt.
Nach dem Absenden wird eine Eingangsbestätigung angezeigt. Eine automatische Bestätigungsmail enthält keine übernommenen Gesundheitsangaben oder ausgefüllten Anhänge.
Vielen Dank für Ihre Bemühungen!
Privatpraxis Gunsch Physio Balance®

Physiotherapie · Osteopathie · Chirotherapie · Schmerztherapie · Ergonomie

Markus D. Gunsch, Stuntzstr. 45 · 81677 München / Bogenhausen

Mail: info@praxis-gunsch.de Web: www.praxis-gunsch.de

Tel.: 089 9699 85 62 Mobil: 0171 33 71 333 Fax: 089 9279 17 42

Öffnungszeiten Privatpraxis - Termine nach Vereinbarung

Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026

Markus D. Gunsch

M.Sc. Univ. Medizin, Master of Science Physiotherapy Univ., Bachelor of Health Univ.
Diplom-Physiotherapeut FH (NL), Berufsfachschullehrer Physiotherapie

Chiropraktiker, Heilpraktiker BDH e.V.
Int. anerk. D.O. OMT Orthopaedic | Osteopathic Manipulative Therapist
Osteopastische Medizin |Orthopädische Manuelle Therapie
Zert. D.O.® Osteopath VFO e.V. | BVO e.V. Säuglinge, Kinder u. Erwachsene

Sportlehrer, Sporttherapeut, Liebscher & Bracht & Matrix® Schmerztherapeut
Qualitätsmanager & Auditor (TÜV), Betrieblicher Präventions- & Gesundheitsmanager BGM (TÜV)
Fachkraft für Arbeitssicherheit & Gesundheitsschutz, Ergonomie (SiFa) TÜV
Should be Empty:

Fragebogen - Vorgeschichte & Entwicklung des Kindes

Persönliche Daten

Angaben zum Kind

Entwicklung des Kindes

Altersgerechte Entwicklung:

Sonstige Angaben

Bitte mitbringen: 1 Spannbetttuch, Vorsorgeheft, 2 Lieblings-Spielsachen, Wickeltasche

Vielen Dank für Ihre Bemühungen!