Language
Indonesian
Jika kamu sampai pada laman ini untuk mengadukan Kekerasan Berbasis Gender Online (KBGO), ketahuilah, kamu tidak sendiri.
Formulir terenkripsi ini akan memintamu mengisi data diri dan gambaran umum masalah yang kamu alami atau dampingi. Kami akan menjaga kerahasiaan masalah yang kamu adukan. Mohon klik/centang kesediaanmu untuk berbagi data dengan kami.
Saya bersedia.
Back
Mulai
Salam kenal dari kami, relawan yang tergabung dalam TaskForce KBGO. Di laman ini kami memerlukan informasi berupa nama dan domisili. Kemudian, silakan pilih apakah kamu korban atau pendamping korban.
Mohon tuliskan namamu
*
Mohon menggunakan huruf latin. Kamu bisa menuliskan inisial saja atau nama samaran.
Di wilayah manakah kamu tinggal?
*
contoh: Kabupaten A, Provinsi X
Mohon masukkan usiamu
*
Please Select
0-5 tahun
6 tahun
7 tahun
8 tahun
9 tahun
10 tahun
11 tahun
12 tahun
13 tahun
14 tahun
15 tahun
16 tahun
17 tahun
18 tahun
19 tahun
20 tahun
21 tahun
22 tahun
23 tahun
24 tahun
25 tahun
26 tahun
27 tahun
28 tahun
29 tahun
30 tahun
31 tahun
32 tahun
33 tahun
34 tahun
35 tahun
36 tahun
37 tahun
38 tahun
39 tahun
40 tahun
41 tahun
42 tahun
43 tahun
44 tahun
45 tahun
46 tahun
47 tahun
48 tahun
49 tahun
50 tahun
51 tahun
52 tahun
53 tahun
54 tahun
55 tahun
56 tahun
57 tahun
58 tahun
59 tahun
60 tahun
61 tahun
62 tahun
63 tahun
64 tahun
65 tahun
66 tahun
67 tahun
68 tahun
69 tahun
70 tahun
71 tahun
72 tahun
73 tahun
74 tahun
75 tahun
76 tahun
77 tahun
78 tahun
79 tahun
80 tahun
81 tahun
82 tahun
83 tahun
84 tahun
85 tahun
86 tahun
87 tahun
88 tahun
89 tahun
90 tahun
91 tahun
92 tahun
93 tahun
94 tahun
95 tahun
96 tahun
97 tahun
98 tahun
99 tahun
100 tahun
di atas 100 tahun
Mohon tuliskan gendermu
*
Sebelum melanjutkan, mohon memilih salah satu yang sesuai.
*
Aduan ini diisi oleh Pendamping
Aduan ini diisi oleh Korban
Sebelumnya
Selanjutnya
Di bawah ini kami akan memintamu mengisikan usia, gender, dan kontak yang bisa kami hubungi.
Mohon masukkan usiamu
*
Please Select
0-5 tahun
6 tahun
7 tahun
8 tahun
9 tahun
10 tahun
11 tahun
12 tahun
13 tahun
14 tahun
15 tahun
16 tahun
17 tahun
18 tahun
19 tahun
20 tahun
21 tahun
22 tahun
23 tahun
24 tahun
25 tahun
26 tahun
27 tahun
28 tahun
29 tahun
30 tahun
31 tahun
32 tahun
33 tahun
34 tahun
35 tahun
36 tahun
37 tahun
38 tahun
39 tahun
40 tahun
41 tahun
42 tahun
43 tahun
44 tahun
45 tahun
46 tahun
47 tahun
48 tahun
49 tahun
50 tahun
51 tahun
52 tahun
53 tahun
54 tahun
55 tahun
56 tahun
57 tahun
58 tahun
59 tahun
60 tahun
61 tahun
62 tahun
63 tahun
64 tahun
65 tahun
66 tahun
67 tahun
68 tahun
69 tahun
70 tahun
71 tahun
72 tahun
73 tahun
74 tahun
75 tahun
76 tahun
77 tahun
78 tahun
79 tahun
80 tahun
81 tahun
82 tahun
83 tahun
84 tahun
85 tahun
86 tahun
87 tahun
88 tahun
89 tahun
90 tahun
91 tahun
92 tahun
93 tahun
94 tahun
95 tahun
96 tahun
97 tahun
98 tahun
99 tahun
100 tahun
di atas 100 tahun
Mohon isi kolom yang disediakan dengan nomor HP yang terhubung dengan aplikasi pesan singkat/chat Signal atau WhatsApp. Kamu juga bisa menuliskan alamat email sebagai cadangan
*
Kami menganjurkan penggunaan Signal karena pertimbangan keamanan digital. Jika belum pernah menggunakan Signal, kamu bisa mengunduhnya di signal.org/download atau melalui play store/app store.
Mohon masukkan nomor HP sahabat, saudara, atau orang yang kamu percayai, untuk kami hubungi jika kesulitan menghubungimu
Kolom ini tidak wajib diisi. Jika ada, kamu boleh mengisi kolom ini dengan informasi kontak satu orang atau lebih.
Sebelumnya
Selanjutnya
Masih di sini, ya? Kami masih membutuhkan sedikit informasi lagi. Laman selanjutnya perlu diisi dengan kebutuhan/alasanmu mengirimkan aduan ini. Tetapi jika belum nyaman menuliskan masalah, kamu bisa langsung mengisi kolom tambahan.
Apakah kamu bersedia menceritakan masalah di formulir aduan ini?
*
Ya, bersedia
Tidak, lebih nyaman bercerita melalui pesan singkat/chat di Signal atau WhatsApp
Sebelumnya
Selanjutnya
Mohon tuliskan masalah KBGO yang sedang kamu alami
*
Sebelumnya
Selanjutnya
Terima kasih telah memercayai TaskForce KBGO untuk mendukungmu mendampingi korban. Mohon melanjutkan mengisi beberapa kolom berikut ini.
Mohon isi kolom yang disediakan dengan nomor HP yang terhubung dengan aplikasi pesan singkat/chat Signal atau WhatsApp. Kamu juga bisa menuliskan alamat email sebagai cadangan
*
Kami menganjurkan penggunaan Signal karena pertimbangan keamanan digital. Jika belum pernah menggunakan Signal, kamu bisa mengunduhnya di signal.org/download atau melalui play store/app store.
Apakah kamu mendampingi atas nama individu atau kelompok/kolektif/organisasi?
*
Individu
Kelompok/Kolektif/Organisasi
Sebelumnya
Selanjutnya
Mohon tuliskan hubungan kelompok/kolektif/organisasimu dengan korban
*
Mohon tuliskan nama atau keterangan mengenai kelompok/kolektif/organisasimu
*
Mohon masukkan kontak lain dari kelompok/kolektif/organisasimu yang bisa kami hubungi
*
Sebelumnya
Selanjutnya
Mohon tuliskan hubunganmu dengan korban
*
Contoh: teman, pasangan, saudara, dst.
Sebelumnya
Selanjutnya
Mohon klik/centang pernyataan berikut untuk melanjutkan. Jika kamu tidak yakin korban mengizinkan/tidak karena aduanmu dibuat saat korban belum memahami, berusia di bawah 19 tahun, atau hambatan lain, mohon memilih "korban belum mengizinkan saya..." Meskipun kamu belum memperoleh izin, kami tetap menerima aduanmu dengan penjelasan setelah laman ini.
*
Korban telah mengizinkan saya saya memberikan data dirinya dan menceritakan masalahnya pada TaskForce KBGO.
Korban belum mengizinkan saya memberikan data dirinya dan menceritakan masalahnya pada TaskForce KBGO.
Sebelumnya
Selanjutnya
Mohon tuliskan mengapa kamu mengirimkan aduan ini. Tuliskan pula apa hambatan dalam memperoleh persetujuan korban untuk memberikan data diri dan menceritakan masalah yang dialaminya.
Sebelumnya
Kirim
Selanjutnya
Karena kamu telah menyatakan kesediaan korban membagi data dirinya, mohon tuliskan informasi yang perlu kami ketahui mengenai korban dan masalahnya
*
Mohon tuliskan nama korban
*
Mohon menggunakan huruf latin. Kamu bisa menuliskan inisial saja atau nama samaran.
Mohon masukkan usia korban
*
Please Select
0-5 tahun
6 tahun
7 tahun
8 tahun
9 tahun
10 tahun
11 tahun
12 tahun
13 tahun
14 tahun
15 tahun
16 tahun
17 tahun
18 tahun
19 tahun
20 tahun
21 tahun
22 tahun
23 tahun
24 tahun
25 tahun
26 tahun
27 tahun
28 tahun
29 tahun
30 tahun
31 tahun
32 tahun
33 tahun
34 tahun
35 tahun
36 tahun
37 tahun
38 tahun
39 tahun
40 tahun
41 tahun
42 tahun
43 tahun
44 tahun
45 tahun
46 tahun
47 tahun
48 tahun
49 tahun
50 tahun
51 tahun
52 tahun
53 tahun
54 tahun
55 tahun
56 tahun
57 tahun
58 tahun
59 tahun
60 tahun
61 tahun
62 tahun
63 tahun
64 tahun
65 tahun
66 tahun
67 tahun
68 tahun
69 tahun
70 tahun
71 tahun
72 tahun
73 tahun
74 tahun
75 tahun
76 tahun
77 tahun
78 tahun
79 tahun
80 tahun
81 tahun
82 tahun
83 tahun
84 tahun
85 tahun
86 tahun
87 tahun
88 tahun
89 tahun
90 tahun
91 tahun
92 tahun
93 tahun
94 tahun
95 tahun
96 tahun
97 tahun
98 tahun
99 tahun
100 tahun
di atas 100 tahun
Mohon tuliskan gender korban
*
Di wilayah manakah korban tinggal?
*
contoh: Kabupaten A, Provinsi X
Mohon tuliskan nomor kontak korban
*
Kami akan menghubungi korban jika tidak berhasil menghubungimu
Sebelumnya
Selanjutnya
Jika ada hal-hal yang perlu kami ketahui sebelum menghubungimu, tuliskan di sini, ya..
Kolom tambahan ini bisa kamu isi misalnya dengan waktu yang tepat untuk menghubungimu, harapanmu, dan lain-lain.
Cetak isian saya
Kirim
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform