Intake betreft sessie met Anja
Ter voorbereiding van de sessie, ontvang ik graag de volgende informatie:
Naam:
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Adres
*
straatnaam
Street Address Line 2
Postcode
State / Province
Plaats
Naam en woonplaats huisarts
*
Werksituatie
Ondernemer / Zelfstandig
Werknemer
Geen werkgever
Heb je gekozen voor een 'live' of 'online' sessie?
*
'Live' in de praktijk te Wassenaar
'Online' via Zoom
Voorkeurstaal
*
Nederlands
Engels
Wat is jouw doel voor het traject? Waar wil je aan werken?
*
Gezondheidsproblemen of medisch/psychisch label (heden en verleden)
*
Medicijn gebruik
*
Epilepsy ?
*
Ja
Nee
Wat is jouw doel voor het traject? Waar wil je aan werken?
Verslaving
Alcohol
Roken
Verdovende middelen
Gokken
Dwangmatig gedrag
Angst
Faalangst
Stress
Fobieën
Paniekaanvallen
Schuldgevoel
Moeite met ontspannen
Eetproblemen
Gewichtproblemen
Anorexia
Boulimia
Lichamelijke fitheid
Depressie
Zelfvertrouwwen
Eigenwaarde
Vertrouwen
Motivatie
Uitstelgedrag
Doelen bereiken
Carrièreproblemen
Interviews en sollicitatiegesprekken
Zenuwen
Spreken in het openbaar
Concentratie en focus
Examenvrees
Geheugenproblemen
Rijvaardigheden
Kind trauma
Relatieproblemen
Aantrekken nieuwe relatie
Sexuele problemen
Vruchtbaarheid
Angst voor zwangerschap/bevalling
Angst voor pijn
Problemen met zicht
Mobiliteit
Huidproblemen
Haargroei
fysieke klachten
Slaapproblemen
Other
Hoe zou jouw leven eruitzien / voelen zonder deze problemen?
*
Tip: ga hiervoor in een comfortabele stoel zitten en sluit je ogen.
Back
Next
Disclaimer: Mensen met epilepsie of een persoon met de diagnose psychose mogen geen hypnose ondergaan en Anja Dorst aanvaardt geen verantwoordelijkheid. De informatie, technieken, methoden en aanbevelingen van Anja Dorst zijn niet bedoeld ter vervanging van de diagnose en verzorging van een gekwalificeerde arts, noch om de behandeling aan te bevelen van niet gekwalificeerde personen. Als u hypnose gebruikt en onder medische zorg bent voor een aandoening, breng dan geen aanpassingen aan voorgeschreven medicijnen aan zonder toestemming van uw arts. Als u twijfelt, moet u altijd medisch advies inwinnen. Anja Dorst besteedt veel zorg en aandacht aan de verstrekte informatie en de informatie wordt te goeder trouw uitgereikt. De verstrekte informatie is niet bedoeld als medisch advies. Raadpleeg altijd uw huisarts voordat u van medicatie verandert en behandeling alternatieven evalueert. Anja Dorst aanvaardt geen aansprakelijkheid voor enig verlies, schade of kosten als gevolg van het gebruik van de verstrekte informatie. U gaat ermee akkoord ons schadeloos te stellen en te vrijwaren door ondertekening en instemming met deze voorwaarden.
*
Ja, ik ga akkoord
De informatie die ik hier heb gegeven, is naar mijn beste weten volledig en correct. Ik heb RTT therapie met dien verstande dat het een samenwerkingsproces is en dat de vooruitgang onder andere ook afhankelijk is van mijn eigen motivatie en deelname. Ik accepteer dat alle afspraken die niet 48 uur zijn geannuleerd volledig in rekening worden gebracht.
*
Datum ondertekening
*
-
Day
-
Month
Year
Submit
Print Form
Should be Empty: