La información que se registre en este formulario es muy importante) para el SGSSS, por favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de color negro, escriba en letra de imprenta, sin tachonesni enmendaduras,) siga las instrucciones de este documento.
CAPÍTULOII DATOS OMPLEMENTARIOS
Número de radicación: Número que la EPS asigna en forma consecutiva cada trámite que realizan los cotizantes, cabezas de familia, beneficiarios utros autorizados. Fecha de radicación: Este dato corresponde la fecha en que EPS recibe físicamente el formulariod afiliacióno de reporte de novedades, registrado generalmented fechador Quien realiza el trámite debe verificar que la fecha registrada corresponda efectivamente ala fecha en que éste se realiza ante EPS.
Datos personales: Estos datos deben registrarse para el cotizante en el Régimen Contributivo para el cabeza de familia en IRégimen Subsidiado, gúncorresponda. 11. Etnia: En este espacio debe registrar el código correspondiente a la etnia, en caso de pertenecer a alguna de ellas, tal paparece en la tabla:
Persona de cualquier edad como afiliada adicional
Estos datos se refieren la descripción de la operación, trámite transacción que se realiza mediante la suscripción del FORMULARIO ÚNICO FILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES, por tanto, son obligatorios para el cotizante, cabeza de familia, beneficiario, empleador, entidad institución autorizada, cuandose registre una afiliaciónosi reporte alguna novedad. 1. Tipode trámite A. Afiliación: se ingresa por primera vez al Sistema General de Seguridad Social Salud- SGSSS en condiciónde cotizante cabeza de familia, afiliado adicional. B. Reporte de novedades: Aplica cuando se reporta algún cambio en los datos de identificación, datos complementarios en la condición de la afiliación cotizante cabeza de familia, beneficiarios o afiliado adicional, según el/los tipo(s) de novedades relacionadas en elcampo 40. 2. Tipo de afiliación A. Individual: La opción de afiliación individual aplica cuando el cotizante el cabeza de familia realizan directamente la afiliación y el reporte de novedades, y no a través de otras personas, Entidades o instituciones. Se colocar una "X" corresponda: cotizante, cabeza de beneficiario, B. Colectiva: La opción aplica cuando un trabajador independiente un miembro de una comunidad congregación religiosa realiza afiliación, reporte de novedades pago de aportes al SGSSS a través de asociaciones, agremiaciones congregaciones religiosas autorizadas realizar afiliaciones C. Institucional: La opción Institucional aplica cuando la persona que se va afiliar se encuentra: cargo deuna institución de protección y la institucióne responsabled hacer el trámite. D. De oficio: La opción de oficio aplica cuando la afiliación es realizada por la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional yContribuciones Parafiscales dela Protección Social- UGPP. el empleador ola entidad administradora pensiones cuando el afiliado ha hecho selección, la entidad territorial cuando la persona cumpla los requisitos para pertenecer al régimen subsidiado y se rehúse a ello, los prestadores de servicios de salud en el caso del recién nacido de padres no afiliados. También aplica cuando la afiliación de los beneficiarios es realizada por las Comisarías de Familia, los defensores de familia, las PersoneríasMunicipales 3. Régimen: Marque una "X", segúns afiliación el reporte de la novedad se realiza Régimen Contributivo o en elRégimen Subsidiado. 4. Tipo de afiliado: Marque con una "X" la opción correspondiente a la condición de quien realiza la afiliacióno reportal novedad: Cotizante Aplica cuando persona que se afilia reporta la novedad está obligada cotizar al Sistema General de Seguridad Social en en el Régimen Contributivo Cabeza de familia: Aplica cuando la persona que se afilia o que reporta la novedad se registra o se ha registradoc de unúcleo familiar ene Régimen Subsidiado. Beneficiario: Es persona que integra el núcleo familiar reune las condiciones para ser inscrito como beneficiario de un cotizante en el Régimen Contributivo o de un cabeza de familia en el Régimen Subsidiado. 5. Tipo cotizante: Marque con una "X" opción corresponda: Dependiente: Si el cotizante tiene un empleador mediante una relación laboral comparte con éste el pago aportes. pensiones. Independiente: Si el cotizante no está vinculado a un empleador mediante una relación laboral por tanto, no comparte pagodi aportes sinoquel los asume niatotalidad. Pensionado: Si cotizante goza de una pensión asalud encuentra sucargo. Código: Este espacio debe ser diligenciado por EPS, corresponde al código de Cotizante establecido enla baser datos de afiliados vigente.
01 Indigena 02ROM (gitano) 03Raizal (SanAndrés y Providencia 04Palenquero (San Basilio Palenque) 05Negro(a), afrocolombiano(a) 12. Discapacidad: Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el cotizante o cabeza de familia tenga una discapacidad reconociday calificada médicamente. Tipo de discapacidad: Marque con una "X" laopción: F Física, N: Neuro-sensorial M: Mental Condición de Discapacidad: Marque con una "X aopción: T: Temporal, P. Permanente. 13. Puntaje SISBEN: Este dato aplica solo Régimen Subsidiado. Debe registrar el puntaje Sisbén 14. Grupo de población especial: Este dato aplica solo para el Régimen Subsidiado. Si el cabeza de familia pertenece un grupo de población especial debe colocar en el espacio el código correspondiente según siguiente tabla:
infantil abandonada. cargod Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Menores desvinculados delconflicto armado, cargo dellCBF Población Desmovilizada Víctimas del ConflictoArmado Población infantil vulnerable protección instituciones diferentes al ICBF Personas incluidas en programade protección testigos. Adultos mayores centros de protección Comunidad indigena Población Rrom Población privada de la libertad, que no esté a cargo del Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas Libertad. Personas que dejen de ser madres comunitarias y sean beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondode Solidaridad Pensional Personas incluidas en el Registro Único de Damnificados por la deportación, expulsión, repatriación desde el territorio Venezolano. Sila afiliación es individualo de oficio seleccione unode los siguientes códigos 08 09 Sila afiliación es institucional seleccioneuno de los siguientes códigos: 02,06, 10. 16. 22. 15. Administradora de Riesgos Laborales ARL: Este dato aplica sólo para la afiliación el Régimen Contributivo de los trabajadores dependientes. Registre el nombre de la Entidad Administradora de Riesgos Laborales donde se encuentra afiliado. 16. Administradora de Pensiones: Este dato aplica solo para la afiliación en el Régimen Contributivo. Registre nombre dela Entidad/Administradora de Pensiones donde se encuentra afiliado. 17 Ingreso Base de Cotización- IBC: Este dato aplica solo para la afiliación el Régimen Contributivo. Registre el valor del salario mensual sobre elcual vaa pagar los aportes al SGSSS. 18. Residencia: Diligencie los datos dellugar donde reside el cotizante ocabezao familia completos Dirección de suresidencia Teléfono oambos) eoelectrónico Ciudad/Municipio distrito Localidad/comuna siexistener sucludad, municipio odi Zona raldonde eubique suresidencia Departamento casode Bogotá, D.C., debe escribire en el campo departamento Bogotá D.C.
Persona de cualquier edad que depende económicamente del cotizante se encuentre el 4° de consanguinidado 2° afinidad, respecto deeste 30. Etnia: Registre el código que aparece en la tabla del numeral 11 de este instructivo, correspondiente la etnia en caso de pertenecer a alguna de ellas. 31. Discapacidad: Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el beneficiario tenga una discapacidad reconocida ycalificada médicamente Tipo de discapacidad: Marque conuna "X" laopción: F: Física N: Neuro sensorial. M Mental Condición de Discapacidad Marque con una "X"I opción: T: Temporal P: Permanente 32. Datos de residencia: Estos datos aplican sólo para el Régimen Contributivo cuando los beneficiarios y afiliados adicionales residan en un municipio diferente cotizante Zona urbana, rural Departamento Teléfono (fijo celular) 33. Valor de la UPC del afiliado adicional Este dato debe ser diligenciado por EPS para cual debe colocar el valor mensual del aporte (en números) correspondiente cada afiliado adicional que se haya registrado. Selección de Institución Prestadora de Servicios de Salud 34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud IPS: Registre el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud primaria que ha sido seleccionada por el cotizante cabeza de familia dentro dellistado de la Red de Prestadores quele presentela EPS; así: Enla fila identificada con letra la IPS seleccionada en Imunicipio de residencia del cotizante los beneficiarios que convivan con él en el régimen contributivo, odel cabeza de familiay sus beneficiarios en régimer subsidiado Enla(s) fila(s) identificada(s) con la letra B, sólopara el régimen contributivo, enla casilla vacía registre el número del beneficiario del cotizante o afiliado adicional que resida en un municipio distinto al del cotizante yelnombre de la ese registrar el código Sprimaria seleccionada por el afiliado. CAPÍTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES o DE LAS
ENTIDADES RESPONSABLE: DELAAFILIACIÓN COLECTIVA, ISTITUCIONAL ODE OFICIO
CAPÍTULO DATOS DE IDENTIFI DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLE( FAMILIAR
afiliación individual colectiva, se debe: Diligenciar los espacios de los capítulos Ily III, correspondientes a los datos básicos de identificación y complementarios del cotizante odel cabeza efamília. Diligenciar los datos del capítulo IV el cotizante o cabeza de familia tiene beneficiarios, en el mismo trámite de afiliación. Diligenciar los datos del capítulo V. relativos al empleador si el afiliado es dependiente, si es un trabajador independiente vinculado a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas, registrar los datosde asociación agremiacióno congregaciónreligiosa. Marcar una "X", en el capítulo VII, las declaraciones) autorizaciones que correspondan. Diligenciar en VIII Firmas. los campos 54 y/o según caso. Marcar una "X". en el capítulo IX, los documentos de identidad de las personas que se afilian anexos que acreditan la condiciónde sus beneficiarios, según corresponda. Sila afiliación es institucional de oficio. la institución entidad debe: Diligenciar los espacios de los capítulos III con los datos de la persona que se va a afiliar, en de cotizante ocabeza de familia. Los niñosde padres no afiliados que afilia la IPS lo hacen en condiciónde cabeza família hasta padres realicer afiliación. Diligenciar los datos del capítulo IV si tiene información de los beneficiarios de la persona que se va afiliar, persona que se va afiliar tiene la calidad de beneficiario de un cotizante en caso la oficio los del 35 delDecreto 2353 Diligenciar los datos del capítulo V relativos la entidad responsable de la afiliación institucional de oficio. elcaso de Entidades Territoriales estas deberán registrar los datos del capítulo X Marcar con una "X" en el capítulo VII las declaraciones) autorizaciones que correspondan. En elcaso afiliacionesde solopodránmar los numerales 51. 52y53 oEntidad Diligenciar el capítulo VIII Firmas, firmando en el campo 55 Aportante *Empleador, afiliación colectiva, institucional de oficio" Marcar con una "X", en el capítulo IX, el documento de identidad de la(s) persona(s) que se va(n) a afiliar anexos que correspondan. Diligenciar los datos del capítulo cuandola Entidad Territorial realiza la afiliación. CAPITULOII. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizanted del cabeza de familia) Los datos básicos de identificación son aquellos que permiten la plena identificación cotizanted cabeza defamiliay deben coincidir con los del documento expedidope la entidad competente. Estos son: 6. Apellidos y nombres: Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en forma idéntica como aparecen documentode identidad. Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre 7. Tipo de documento de identidad: Debe colocar en elespacio el código que corresponde al documento con elcual se vaa identificar, segúnti siguiente tabla:
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero (a) permanente cotizante. Estos datos deben ser registrados cuando el cónyuge compañero (a) permanente también cotiza al SGSSS Si éste no cotiza debe registrarse en los espacios de "Datos de identificación de los miembros del núcleo familiar" enelcapítulo) en lafila de primer beneficiario(B1) Si al momento de la afiliación del cotizante el conyuge compañero(a) permanente está afiliado) Cotiza, solo debe diligenciar sus datos básicos de identificación estos espacios 19. Apellidos y nombres: Estos datos deben ser registrados en forma idéntica como figuran en el documentode identidad. Primer apellido
Estos El Empleador cuando el afiliado que hace el trámite es un trabajador dependiente la afiliación o el reportede la novedad lo exige. Las entidades autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores independienteso miembros de comunidades o congregaciones religiosas, entidades administradoras o pagadoras de pensiones, Cooperativas y pre-cooperativas de trabajo asociado, Cajas de Compensación Familiar cuando se trate de cotizantes que no tienen la calidad de dependientes la afiliación el reporte de la novedad Las Instituciones o entidades responsables de hacer la afiliación y reportar las novedades de las personas que se encuentran bajo su protección, los empleadores, entidades e instituciones que tienen la competencia para realizar afiliacióno el reporte novedades. 35. Nombre o Razón Social: Escriba el nombre o razón social del empleador, otro tipo de aportante pagadorde pensiones ode las entidades responsables de afiliación colectiva, institucional ode oficio. 36. Tipo de documento de identificación: Escriba el tipo de documento con el cual se identifica como empleador, otro tipo de aportante, pagador de pensiones o como entidad responsable de la afiliación colectiva institucional deoficio así: NIT (númerod identificación tributaria) personas jurídicas blicasoprivadas CC (cédula de ciudadania), TI (tarjeta de identidad), PA (pasaporte), CE (cédula de extranjería), CD (camé diplomático) cuando se trate de personas naturales. 37. Número del documento de identificación: Escriba el número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o Pagador de Pensiones: Este dato debe ser diligenciado por la EPS para ocual debe registra el código del tipo de aportante o pagador de pensiones que corresponda según la tabla de aportantes establecida para Planilla Integrada de Liquidación de Aportes-F 39. Ubicación: Dirección onectrónico Municipio/Distrito Departamento Enel casode Bogotá, D.C., debe escribir rtamento Bogotá D.C.
nombre Segundo nombre 20. Tipo de documento de identidad: Registre códigoque corresponde al documento con cual a identificar, según la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el numeral 7 del
El reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente con la afiliación La novedad es la modificación de los datos reportados afiliación ode la condición aafiliación Elreporte de novedades puede ser realizado por los cotizantes cabezas de familia Los beneficiarios únicamente pueder reportar las novedades que expresamente se autorizan instructivo. Las EPS no pueden reportar a la base de datos de afiliados vigente novedades que no hayan sido reportadas por los cotizantes, cabeza de familia o beneficiarios mediante la suscripción del Formulario Único deAfiliación yReported Novedades. 40. Tipos de novedad: Marque con una "X" la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a reportar, según| siguiente tabla:
21. Número del documento de identidad: Registre el número exactamente como aparece en el documento de identidad. Verifique que lo ha registrado completo. Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que aparece en la parte superior izquierda del documento, noel indicativo serial. Verifique quelo ha registrado completo 22. Sexo: Marque con una "X", la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento de identidad. 23. Fecha de nacimiento: Registre la fecha de nacimiento como aparece en el documento de identidad: día, mesy año. Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales. En las filas identificadas con los códigos B1 B2. B3, B4 B5 registre los datos de cada uno de los beneficiarios o afiliados adicionales que vaya incluiren trámite. 24. Apellidos y nombres: Estos datos deben ser registrados en forma idéntica como figuran en el documento: Primer apellido Segundo apellido Segundonombre 25. Tipo de documento de identidad: Coloque en el espacio el código que corresponde al documento con el cual se va identificar, según la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el numeral 26. Número del documento de identidad: Registre elnúmero exactamente como figura en el documento de identidad. Verifique que lo registrado completo. Si se trata del registro civil escriba el número NUIP figura en la parte del documento, serial. 27. Sexo: Marque con una "X", la opción femenino o masculino, como aparece en su documento de identidad. 28. Fecha de nacimiento: Registre la fecha de nacimiento como aparece en el documento de identidad: día, mes yaño. Datos complementarios 29. Parentesco: En este espacio debe colocar el código que corresponde al tipo de parentesco con el cotizante cabeza de familia (que lo identifica como beneficiario o afiliado adicional, como aparece en la siguiente tabla:
Modificación de datos básicoso identificación Corrección datos básicos de identificación Actualizaci del documento de identidad Actualización y corrección de datos complementarios Terminación dela inscripción en la EPS Reinscripción EPS Inclusión de beneficiarioso afiliados adicionales beneficiarios ode afiliados adicionales Inicio de laboral adquisición de condiciones para cotizar Terminación de relación laboral las condiciones para seguircotizando Vinculacióna una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas Movilidad Traslado Reporte de fallecimiento Reporte del trámite de protección al cesante Reporte de calidad de pre -pensionado Reporte de calidad de pensionado
Novedad 1: Modificación de datos básicos de identificación. Esta novedad se reporta cuando el cotizante el cabeza de familia institución autorizada, modifica uno o varios de los datos básicos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales, para lo cual se debe presentar el documento de identidad. en el que consten tales modificaciones Para reportar esta novedad elcotizanted cabeza de familia debe: Marcar con una "X' casilla de la novedad 1. del numeral 40 "Tipode novedad" Diligencie nelcapítulo los datos básicos de identificación como figuran neldocumento identidad antes de amodificación, sila novedad aplica cotizante ocabeza de familia. beneficiariodel Registre los datos del cotizante del cabeza de familia en capítulo los datos del afiliado adicional, de los numerales 24, 25. 26. 27 28 del capítulo IV, como están en el documento de identidad actual, es decir antesde modificación, novedad corresponde a un beneficiario afiliado adicional Registrar en los espacios de numeral 41 del capítuloV los datos de identificación del cotizante cabeza de familia, beneficiario afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad. después de la modificación. Diligenciar elcapítulo Villd firmas Seleccionar el numeral 56 del capitulo IX el tipo de documento de identidad donde conste las modificaciones realizadasy anexecopia. Novedad 2: Corrección de datos básicos de identificación. Esta novedad se reporta cuando los datos básicos de identificación del cotizante el cabeza de familia, el beneficiario d el afiliado adicional quedaron mal registrados en la base de datos de afiliados vigente no coinciden con los del documento de identidad para lo cual se deberá presentar el documento de identidad. Para reportar esta novedad el cotizante oel cabeza de familia debe: Marcar con una "X' lacasilla novedad 2 del numeral 40 Diligenciar en el capítulo Il los datos básicos de identificación como figuran en la base de datosde afiliados vigente es decir, los datos errados novedadapl cotizante alcabeza de familia Registrar los datos del cotizante de cabeza de familia en el capítulo I ylos datos de los numerales 24. 25 27 28 del capítulo IV como figuran en la base de datos de afiliados vigente, es decir, los datos errados /que van ser corregidos novedad corresponde aun beneficiario Registrar en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad, tal como debe ser corregidos. Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. Seleccional numeral 56 del capítulol tipo de documento de identidad que corresponda, con los datos correctos janexe copia. Novedad 3: Actualización del documento de identidad. Esta novedad se reporta cuando el cotizante cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional actualiza el documento de identidad por el que corresponda suedad es decir elRC TI ola oen casode los extranjeros por pérdida de vigencia de los documentos de identificación, según las normas de migración. Para reportar esta novedad el cotizanteo cabeza familia debe: la casilla novedad3 numeral 40
DESCRIPCIÓN DILIGENCIAMIENTODE LAS NOVEDADES
CÓDIGO DESCRIPCIÓN DEL TIPOD DOCUMENTO
CNCertificado de Nacido Vivo, es el documento expedido por la institución Prestadora de Servicio (IPS) donde nació el neonato. Solo tiene validez para realizar la afiliación y máximo hasta eltercer mes vida reemplazadopor IRegistro Civ Registro Civil de Nacimiento, es el documento expedido por una notaria pública con que se identificant los menores de años. Debe ser reemplazado) tarjeta de identidad. Tarjeta de Identidad, documento expedi porla Registraduria Nacional del Estado Civil con el que se identifican los menores entre de edad entre siete(7) diecisiele (17) años. Debe ser reemplazada por cédula deciudadanía. CCCédula de Ciudadanía, es el documento expedido por la Registraduria Nacional del estado Civil con lique se identifican las personas cumplir dieciocho CECédula de Extranjería, es el documento de identificación expedido por Migración Colombia, que se otorga a los extranjeros titulares de una visa superior tres (3) meses y a beneficiarios, con base en el Registro de Extranjeros. La Vigencia de la Cédula de Extranjería será por untérmino Pasaporte, es el documento que acredita la identidad de un extranjero que cuenta con una visa trabajar en Colombia nose encuentra obligado tramitar una cédula de extranjería, de menores siete 7)años. CDCarné Diplomático, es el documento que identifica a extranjeros que cumplen funciones en las embajadas, legaciones, consulados y delegaciones en representación de gobiemos extranjeros. SCSalvoconducto de Permanencia, es un documento de carácter temporal expedido por la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia a los extranjeros que deban permanecer en el país mientras resuelven su situación de refugiados asilados. Tiene validez tres (3) meses) debe ser renovadoo sustituido po lacédula de extranjería. 8. Número del documento de identidad: Es el número con el cual se identifica como persona única y debe registrario exactamente como figura en documento de identidad. Si se tratade registro civilescriba el número NUIP que aparece en parte superior izquierda del documento, no el indicativo serial. Verifique queloha registrado completo. 9. Sexo: Marque con una "X", la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento de Identidad. 10. Fecha de nacimiento: Registre fecha de nacimiento como figura en el documento de identidad: día, esyaño.
Con relación formalizada mediantes vínculo matrimonial. Cónyuge Compañera permanenteCon unión hecho incluyendo las parejas del mismo sexo. Hijos menores de veinticincoQue dependan económicamente del cotizante Los hijos decualquier edadSi tienen incapacidad permanentey dependen económicamente del cotizante Los hijos del cónyuge oSi son menores de 25 años dependen compañera compañero permanente del afiliado. incluyendo las parejas del mismo Son los del cotizante padreo madrees cotizante. Los menores de veinticinco económicamenti cotizante /se consanguinidad, gradocomo depadres,lapérdida los la ausencia de éstos. pensionados dependan del cotizante cuandoeste inscriba como cónyugeo compañera(o) permanente alos hijos Los menores de dieciocho Entregados en custodia legal al cotizante cabeza de (18) años encustodiafamilia, autoridad Competente.
del cotizante, ode cualquier edad presentan incapacidad permanente económicamente delcotizante.