Formulário de pedido
São Paulo e Grande São Paulo
Cliente
Dr (a)
Clínica
E-mail
exemplo@exemplo.com
Endereço
Endereço, n°
Bairro
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Nome do paciente
*
Nome
Sobrenome
TRABALHO SERÁ FEITO TENDO COMO MOLDE:
ESCANEAMENTO
MOLDAGEM
NECESSITA COLETA DE MOTOBOY
SIM
NÃO
Data do pedido
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Data para entrega (será confirmada depois da triagem)
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Serviços Simple
prev
next
( X )
Coroa / Faceta
Coroas e elementos sobre implante. Quando for necessário o uso de interface será cobrado a parte.
R$
450.00
Tipo de Material
Quantidade
Emax
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Zirconia Multilayer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Metalocerâmica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Zircônia estratificada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Onlay e Inlay
Restauração em Disilicato de Lítio.
R$
450.00
Quantidade
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Resina Nanohibrida
Restauração em Resina Nanoparticulada Atos Smartdent / Vita Enamic /
R$
400.00
Quantidade
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Provisório em PMMA Fresado
Provisório Multilayer na escala Vita
R$
125.00
Quantidade
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Coping
Infraestrutura sobre dente ou implante
R$
200.00
Quantidade
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Material
metal
zircônia
disilicato
Planejamento digital
Enceramento digital.
R$
500.00
Segmentos
Quantidade de elementos
Price
arcada superior total
0
1
R$
500.00
arcada inferior total
0
1
R$
500.00
15 ao 25
0
1
R$
500.00
35 ao 45
0
1
R$
500.00
13 ao 23
0
1
R$
330.00
33 ao 43
0
1
R$
330.00
PLANEJAMENTO PROTOCOLO FORMA FINAL
Planejamento Protocolo PMMA ou Zircônia. Inclui planejamento e prova impressa em resina 3D.
R$
700.00
Quantidade
0
1
2
Protocolo Zircônia Multilayer
Incluso valores do escaneamento, prova impressa. Os valores das interfaces serão cobrados a parte. Genviva cerâmica será cobrado quando for protocolo dentogengival.
R$
5,900.00
Estrutura metálica fundida para protocolo
Barra protocolo de resina
R$
1,682.00
Quantidade
0
1
2
arcada
superior
inferior
Barra em titânio
R$
1,200.00
Quantidade
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Placa Miorrelaxante Fresada
Placa Miorrelaxante projetada em Exocad e fresada em PMMA Incolor
R$
400.00
Quantidade
0
1
2
Arcada
Superior
Inferior
Placa miorrelaxante Acrilica Prensada
Placa miorrelaxante acrilica prensada, realizada com resina acrilica termopolimerizavel convencional (técnica analógica)
R$
300.00
Quantidade
0
1
2
Arcada
Superior
Inferior
Placa interoclusal em acetato
Placa interoclusal prensada em acetato termoplástico
R$
150.00
Quantity
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Arcada
Superior
Inferior
Espessura
2 mm
3 mm
Placa soft / clareamento
Placa de clareamento ou soft a vácuo
R$
150.00
Quantidade
0
1
2
Guia para gengivoplastia
Realizada quando é necessário alinhamento gengival em áreas estéticas. Deve ser feito em conjunto com planejamento estético.
R$
600.00
Base de resina com rolete de cera
Base de prova e rolete de cera para prótese total ou protocolo de resina
R$
105.00
Quantidade
0
1
2
Arcada
superior
inferior
Montagem de Dentes
Montagem para prótese total, protocolo e por
R$
180.00
Tipo de dente
Quantidade
Arcada
Nacional
0
1
2
superior
inferior
Importado
0
1
2
superior
inferior
Acrilização
Acrilização prótese total, protocolo ou PPR
R$
390.00
Quantidade
0
1
2
Arcada
superior
inferior
Selecione os elementos dar arcada superior
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
sobre dente
sobre implante
fixa
Selecione os elementos dar arcada inferior
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
sobre dente
sobre implante
fixa
Upload de Arquivos (em caso de planejamento aprovado queira enviar o arquivo aprovado também)
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Choose a file
Escaneamento (PLY, STL,OBJ) prefira mandar PLY se for possível assim enxergamos colorido.
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of
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Fotos e vídeos
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Deseja fazer prova antes da finalização?
Please Select
Sim
Não
Indicamos a necessidade de prova em casos raros.
Escala Vita
Please Select
BL1
BL2
BL3
BL4
A1
A2
A3
A3,5
A4
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Escala Vita
Em caso de prótese sobre implante
Indique sim ou não para as opções abaixo
Nome do responsável pelas informações
Nome
Sobrenome
Telefone para contato
Favor inserir um número de telefone válido.
Mande um áudio com informações relevantes sobre o caso.
Observações relevantes
Assinatura
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