ENCUESTA PARA LA COMUNIDAD

ENCUESTA PARA LA COMUNIDAD

El departamento de SERVICIOS DECONTROL DE LA CONTAMINACIÓN DEL CONDADO DE HARRIS (HC-PCS), está llevando a cabo una investigación de su interés, en su comunidad. Llenar esta encuesta debe tomarle aproximadamente 20 minutos. Ud. debe responderla solo una vez. Las preguntas marcadas con unasterisco (*), son obligatorias. Si tiene alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor escribirnos al email: PCS-communications@pcs.hctx.net
Favor indicar su nombre y apellido. Si no desea proporcionarlo, favor escribir N/A *
¿Cuál es su dirección actual? Si no desea proporcionarla, favor escribir N/A *
Si no desea proporcionar la dirección de su hogar, ¿cuál es su código postal? Si Ud. respondió su dirección, favor escribir N/A *
¿Cuánto tiempo tiene viviendo en su dirección actual? (en años) *

Menos de 1 1 to 5 6 to 10 Mas de 10 años
¿Cuán preocupado esta Ud. acerca de la Contaminación por desechos peligrosos en su comunidad? *

Sin preocupación por ello Poco preocupado Moderadamente preocupado Muy preocupado
¿Cuán preocupado esta Ud. acerca de la Contaminación del agua en su comunidad? *

Sin preocupación por ello Poco preocupado Moderadamente preocupado Muy preocupado
¿Cuán preocupado esta Ud. acerca dela Contaminación del aire en su comunidad? *

Sin preocupación por ello Poco preocupado Moderadamente preocupado Muy preocupado
¿Cuán preocupado esta Ud. acerca de la Contaminación por residuos sólidos en su comunidad? *

Sin preocupación por ello Poco preocupado Moderadamente preocupado Muy preocupado
Si está preocupado por otros tipos de contaminación, favor indicar que tipo:
¿Vive cerca de un sitio contaminado o de un sitio Superfund? *

Si No No sabe
Si respondió que si en la pregunta anterior, por favor indique el nombre del sitio o del Superfund:
¿Sabe si cerca de su casa hay una fábrica/industria/empresa, que usa químicos tóxicos? *

Si No No sabe
Ud. cree que la exposición a químicos de una fábrica/industria/empresa, podría enfermarlo a Ud. o algún familiar? *

Si No No sabe
Si su respuesta en la pregunta anterior es SÍ, ha sido Ud. o algún familiar, diagnosticado con una de estas enfermedades: Cáncer, asma, enfermedad respiratoria (aparte de asma), enfermedad isquémica del corazón o derrame cerebral?

Si No No sabe
En referencia a la pregunta anterior, por favor indique qué tipo de enfermedad fue diagnosticada.

Cáncer Asma Enfermedad respiratoria (aparte de asma) Enfermedad isquémica del corazón Derrame cerebral
En referencia a la pregunta anterior, favor colocar otras condiciones de salud que Ud. y/o uno de su familia, le hayan diagnosticado, o escriba N/A si la respuesta es negativa.
Responda con una X la forma en que usted se expone a esos químicos, de tal manera que una cantidad suficiente de ellos ingrese al organismo y resulte en una enfermedad *

A través de suministros de agua Agua subterránea Agua de un embalse Pozo privado Pozo público A través del aire ambiental A través del suelo A través de un relleno sanitario A través de los alimentos Otra
Si una fábrica/industria/empresa que usa agentes químicos, está ubicada cerca de su casa, favor seleccionar qué tipo de empresa es: *

Adhesivos Aeroespacial y aviación Aeronáutica y espacio Aeropuerto Alimentos y bebidas Construcción Cuero, pieles Detergentes Electrónica Fabricación de azúcar y afines Fabricación de productos químicos Hierro y acero Industria Farmacéutica Ingeniería y nanotecnología Lubricantes Metales y afines (plomo, mercurio, cromo, níquel, etc.) Papel Petróleo y productos derivados del petróleo Pintura y revestimiento Plaguicidas y fertilizantes Planta de hormigón (Concreto) Plásticos Puerto Tecnología digital Tecnologías de la información Textiles Vehículos de motor NINGUNA Otro
Si en la pregunta anterior, marcó cualquier posibilidad menos Ninguna, favor escribir el nombre de la fábrica/industria/empresa.
Si cree que su vecindario está contaminado, ¿cuál es su percepción de esa creencia? *

Sabor del agua Olor del agua Olor del aire Efectos observados en la salud Otro
Si eligió "Olor del aire", favor indicar el tipo de olor:

No marqué “olor del aire” Olor fuerte Olor frutal Dulce, aromático Agudo, ácido Similar a la gasolina Similar a un disolvente Olor desagradable Olor naturalmente acre Olor a huevo podrido Olor asociado con diluyentes de pintura Otro
¿Con qué frecuencia percibe signos de contaminación (por ejemplo, olor extraño)? *

Diariamente 1-3 veces/semana 5 días a la semana Una vez al mes Dos veces al mes Otro

Señale si Ud. o alguno en su familia, ha presentado alguno de los síntomas siguientes y su frecuencia. *

	Nunca	Todos los días	3-8 veces al mes	2 veces al mes	Una vez al mes
Dificultad para respirar
Asma
Enfermedad respiratoria obstructiva crónica
Tos
Estornudos
Mareos
Ojos secos y/o irritados
Nariz seca y/o irritada
Garganta seca y/o irritada
Piel seca y/o irritada
Eczema
Fatiga
Síntomas de refriado
Dolor de cabeza
Alergia
Nausea
Otro

Si en la pregunta anterior, marco OTRO, por favor indique el (los) síntoma(s) presentados.
Ud. o alguien su familia, ha sido diagnosticado con una de las siguientes condiciones de salud?: Diabetes, cáncer, presión sanguínea elevada, enfermedad cardio-vascular, enfermedad respiratoria obstructiva crónica o asma? *

Si No
Si respondió SI a la pregunta anterior, por favor indique el diagnóstico:

Diabetes Cáncer Presión sanguínea elevada Enfermedad cardio-vascular Enfermedad respiratoria obstructiva crónica Asma
¿Cómo cree que Ud. puede contribuir a mejorar la calidad de vida de su vecindario, en cuanto a la exposición a químicos tóxicos y sus potenciales consecuencias para la salud? *
¿Existe alguna actividad en su comunidad dirigida a mejorar esa calidad de vida? *

Si No No sabe
En caso afirmativo, explique brevemente qué está haciendo su comunidad:
Ud. o algún familiar, tiene algún tipo de cáncer que pueda relacionar con la exposición a químicos en su área? *

Si No No sabe
En caso afirmativo, favor especificar el tipo de cáncer:
¿Está familiarizado con el Departamento de Servicios de Control de la Contaminación del Condado de Harris(HC-PCS)? *

Si No
¿Sabia Ud. que puede presentar alguna queja relacionada con posibles exposiciones nocivas a contaminant esquímicos, en su área, al HC-PCS? *

Si No
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