Was er een vraag niet duidelijk? Of wilde je iets belangrijks opschrijven, maar was daarvoor geen ruimte? Zeg dit tijdens het eerste bezoek, als we samen met jou de vragenlijst doornemen. 

Op de volgende pagina vind je een toestemmingsverklaring. We vragen hierin toestemming om je gegevens uit te wisselen met andere, bij jouw zorg betrokken zorgverleners en door te geven aan anonieme landelijke registratiesystemen. 

Deze graag zorgvuldig lezen, tijdens een van de 1e afspraken in de praktijk mag je deze ondertekenen. Zelf uitprinten en meenemen is niet nodig.

Schriftelijke toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je zwangerschapsgegevens 

Na het ondertekenen van dit document ga je in het kader van de wet op de privacy akkoord dat Verloskundigenpraktijk Valkenburg a/d Geul:

*Gegevens uitwisselt met een aantal zorgverleners:

- Huisarts: Dit is o.a. belangrijk in verband met bestaand of toekomstig medicijngebruik. De huisarts ontvangt ook een bericht als je bevallen bent;
- Verloskundige ↔ gynaecoloog: indien nodig vindt er uitwisseling van gegevens plaats met de gynaecologen/verloskundigen in het MUMC en/of Zuyderland zodat de behandelaars je gegevens kunnen inzien. De gegevens worden evt. opgenomen in het ziekenhuisdossier. Zo kunnen wij samen het juiste zorgpad kiezen voor jouw zwangerschap.
- Kinderarts: relevante gegevens worden hiermee uitgewisseld
- Kraamzorg:relevante gegevens omtrent je zwangerschap, bevalling en kraambed worden hiermee uitgewisseld;
- Consultatiebureau: na het afsluiten van de kraambedperiode worden relevante gegevens uitgewisseld met het consultatiebureau.

*Aan onderstaande instellingen voor landelijke registratie anoniem—je naam wordt niet vermeld—je medische gegevens doorgeeft:

- Peridos; gegevens betreffende de prenatale screening (NIPT, 13weken echo en/of 20-weken-echo);
- Praeventis; gegevens ten behoeve van de neonatale hielprikscreening en de PSIE (prenatale screening op infectieziekten en erytrocytenimmunisatie);
- Stichting Perinatale Registratie Nederland; dit is een samenwerkingsverband van vier beroepsverenigingen met als doel de kwaliteit van zorg rondom geboorte te verbeteren. 

*Indien van toepassing, jouw medische gegevens omtrent vorige zwangerschappen en bevallingen opvraagt bij betrokken zorgverleners waar je voorheen onder zorg bent geweest. Hiervoor dien je altijd een extra formulier te ondertekenen.

*Samenwerkt met zwangerenportaal.nl waarbij je na aanmelding inzage hebt in je eigen dossier en documenten ontvangt van de betrokken verloskundige zorgverleners (via gedeelde bestanden). Je ontvangt na het aanmelden afspraakherinneringen en indien gewenst informatieve e-mails m.b.t. de zwangerschap van Zwangerenportaal

*Als jullie een geboortekaartje naar de praktijk sturen, wij deze ophangen in de wachtkamer.

* medische gegevens 20 jaar bewaard, zoals beschreven staat in de wet.

Met het ondertekenen van dit formulier geef je, voor zover noodzakelijk, toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je gegevens aan bovenvermelde zorgverleners en registratiesystemen.  

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Graag vragen we je om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak.

Eerste afspraak:

·  Een geldig legitimatiebewijs

·  Indien je in de vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, graag de gegevens meebrengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en)

·  Evt. bloeduitslagen en/of verwijsbrief

·  Evt. een overzicht van de apotheek van medicijnen

Je kunt zonder verwijzing bij de verloskundige terecht, maar mocht je bij de huisarts of specialist geweest zijn, neem de eventuele verwijsbrief dan mee.

 Tot binnenkort!