Demande de service
Identification
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Prénom
Nom de famille
Téléphone mobile
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Personnel
Format: (000) 000-0000.
Courriel
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Date de naissance
-
Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Service demandé
Évaluation (1-3 séances)
Thérapie brève / Coaching
Psychothérapie
Thérapie de couple
Supervision
Nom de votre partenaire (si thérapie de couple)
Prénom
Nom de famille
Date de naissance partenaire (si thérapie de couple)
-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Référence
*
Internet
Bottin OPQ / OPSQ
Médecin ou professionnel (précisez nom et titre)
Organisme
Entourage (nom et lien)
Je suis un ancien client
Référent
Indiquer le nom et lien avec la personne
Problématiques
*
Amoureux
Personnel
Professionnel
Relations familiales
Relations interpersonnelles
Sexualité
Autre
Motif de consultation
Motivation / Attentes / Besoins / Éléments déclencheurs
Impacts
Je me questionne
Je suis préoccupé(e)
Je fonctionne mal
Je souffre
Quelqu'un souffre dans mon entourage
Je suis en détresse
Je ne perçois pas d'impact sur moi, mais quelqu'un d'autre s'inquiète
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Mandat
PRIVÉ
IVAC
Autre
Tiers payeurs (nom, no dossier)
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Quelle type d'autorisation avez-vous obtenu ?
Victime - Ma demande est en cours (pas encore d'autorisation)
Victime - Évaluation de séquelles (2 séances)
Victime - Psychothérapie
Couple - Psychothérapie
Proche - Psychothérapie / Soutien
PAE La Vigile
PAE Revenu Québec
Autre
Retour
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Précisez vos disponibilités pour un rdv (ex.: am, pm, soir, flexible, variable, etc.)
Votre réponse peut influencer ma capacité d'accepter votre demande selon les places disponibles
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Disponibilité exclusivement pour celles indiquées (voir précisions)
Disponibilité exclusivement en vidéoconférence
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