Su Firma servirá para todo lo siguiente:

Consentimiento: Yo por lo tanto doy consentimiento a Grace Medical Home para proveer los tratamientos discutidos. He recibido una copia de la Política de Privacidad de Grace Medical Home y autorizo el uso o divulgación de la información para coordinar y/o manejar mi cuidado o el cuidado de mi hijo(os) y cualquier servicio relacionado, recibo de pago por los servicios, y realización de procedimientos de cuidado médico.

Grace Medical Home podrá llamar a mi domicilio u otra localidad alternativa y dejar un mensaje de voz o a mi teléfono o a persona  referente sobre cualquier información que pueda asistir en la práctica de realizar tratamientos, pagos, y procedimientos de cuidado de salud (conocido como TPO), tales como recordatorios de citas, y cualquier llamada relacionada con el cuidado médico, incluyendo resultados de laboratorio y radiología entre otros.  

Grace Medical Home podrá enviar correo a mi domicilio u otra localidad alternativa cualquier información que asista en la práctica de realizar el TPO, tales como recordatorios de citas, estados de cuenta, inmunizaciones escolares, y/o formularios; toda la correspondencia será marcada “Personal y Confidencial”.

Grace Medical Home podrá enviarme correo electrónico a mi domicilio u otra localidad alternativa con cualquier información que asista a realizar el TPO.

 Autorizo que la copia de esta autorización sea usada en lugar de la original.

Responsabilidad Financiera: Entiendo que existe un pago anual de registración para ser paciente de Grace y que soy responsable de pagar una pequeña cuota por los servicios dados en nuestras instalaciones. Yo reconozco que soy responsable por estos cargos.  

Política de Citas Perdidas: Entiendo que si no puedo presentarme a una cita, debo llamar para cancelarla. Si no me presento a 3  citas sin notificar, podré ser cancelado como paciente de Grace Medical Home.