"แบบฟอร์มลงทะเบียน" ฉีดวัคซีน COVID-19 สำหรับ "อายุ 12-17 ปี" เท่านั้น
จุดฉีด ศูนย์การแพทย์กาญจนาภิเษก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล จ.นครปฐม
นโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลศูนย์การแพทย์กาญจนาภิเษก
นโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
รับทราบ
"แบบฟอร์มลงทะเบียน" ฉีดวัคซีน COVID-19 สำหรับ "อายุ 12-17 ปี" เท่านั้น
ช่วงอายุ
*
12 - 17 ปี
Back
Next
ประสงค์รับวัคซีน สำหรับอายุ 5-11 ปี
ประสงค์รับวัคซีนเข็มที่
*
เข็มที่ 1 (ผู้ที่ไม่เคยได้รับวัคซีน)
เข็มที่ 2 (เข็มที่ 1 = Sinovac/Sinopharm/Pfizer )
วัคซีนที่ท่านจะได้รับ
Back
Next
ประสงค์รับวัคซีน สำหรับอายุ 12-17 ปี
ประสงค์รับวัคซีนเข็มที่
*
เข็มที่ 1 (ผู้ที่ไม่เคยได้รับวัคซีน)
เข็มที่ 2 (เข็มที่ 1 = Sinovac/Sinopharm/Pfizer )
เข็มที่ 3
วัคซีนที่ท่านจะได้รับ
Back
Next
ข้อมูลส่วนตัว
* โปรดกรอกข้อมูลของท่านให้ครบถ้วน
Email สำหรับรับบัตรนัดหมาย
example@example.com
คำนำหน้าชื่อ
*
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นางสาว
ชื่อ
*
นามสกุล
*
เพศ
*
Please Select
ชาย
หญิง
วัน-เดือน-ปีเกิด ค.ศ.
*
-
Day
-
Month
Year
Date
หมายเลขบัตรประชาชน
*
ไม่ต้องพิมพ์ขีดคั่น
เบอร์โทรศัพท์มือถือ
*
ไม่ต้องพิมพ์ขีดคั่น
วัน-เวลา นัดหมายที่ท่านสะดวก
*
Duplicate short
ชื่อ-สกุล
Appointment Date
/
Day
/
Month
Year
Date
Time
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
Submit
Should be Empty: