Minceur

1
Tu t'appelles* This field is required.
Ton prénom
Ton nom de famille
2
Tu es* This field is required.
Une femme
Un homme
3
Ton âge* This field is required.
18 - 25 ans
26 - 35 ans
36 - 45 ans
+ de 45 ans
4
As-tu des enfants ?* This field is required.
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas d'enfant
5
Tu mesures* This field is required.
entre 1m50 et 1m60
entre 1m60 et 1m70
entre 1m70 et 1m80
+ de 1m80
6
Combien pèses-tu ?* This field is required.
entre 45 et 55 kg
entre 55 et 65 kg
entre 65 et 75 kg
entre 75 et 85 kg
entre 85 et 95 kg
+ de 95 kg
7
Combien de kg souhaites-tu perdre ?* This field is required.
entre 1 et 3 kg
entre 3 et 6 kg
entre 6 et 10 kg
entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
8
Comment as-tu pris ce poids ?* This field is required.
grossesse
malbouffe
arrêt de tabac
alcool
maladie
grignotage
manque d'activité physique
stress
Autre
9
As-tu des problèmes de santé* This field is required.
non
oui, j'ai une pathologie particulière
oui, j'ai une pathologie particulière et je prends un traitement
j'ai un traitement chronique
j'ai une allergie, je la précise dans la case autre
Autre
10
As-tu des problèmes de digestion ?* This field is required.
OUINON
11
As-tu le ventre gonflé ?* This field is required.
OUINON
12
As-tu de la cellulite ?* This field is required.
OUINON
13
Fais-tu de la rétention d'eau ou as-tu un problème de circulation sanguine ?* This field is required.Pour le savoir : as-tu souvent les doigts, les pieds, les jambes gonflés ? Les jambes lourdes ? La marque des chaussettes le soir, idem pour la marque de ton soutien-gorge ?
OUINON
14
Fais-tu du sport ?* This field is required.
OUINON
15
As-tu des problèmes de sommeil ?* This field is required. tu as du mal à t'endormir, et/ou tu te réveilles beaucoup la nuit, et/ou tu te sens fatiguée le matin, et/ou tu as besoin d'un réveil pour te réveiller
OUINON
16
Te sens tu stressé.e, tendu.e, agacé.e ?* This field is required.
OUINON
17
Ton alimentation* This field is required.Plusieurs choix possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés
Je ne cuisine pas et je ne sais pas si mes repas sont vraiment équilibrés
Je grignote souvent
Je saute des repas
Je ne mange pas du tout équilibré
Je me prive de manger
Je déteste les légumes
J'ai des allergies alimentaires
J'aime trop les fast-foods & les pizzas !
18
As-tu remarqué l'un ou plusieurs de ces symptômes ?* This field is required.Plusieurs choix possibles
tu te sens fréquemment fatiguée, au point de devoir faire des petites siestes dans la journée
Malgré une alimentation saine et légère, tu as pris 4 à 5 kilos
tu ressens une frilosité inhabituelle
tes cheveux sont facilement cassants
tes ongles sont fragiles
ta peau s’assèche régulièrement
tu souffres de constipation
tu peux ressentir des fringales alors que tu as fait un repas correct auparavant.
19
Es-tu "accro" au sucre ? * This field is required.
OUINON
20
Ta motivation pour atteindre ton objectif* This field is required.
Je suis très motivé.e, c'est ma priorité !
Je suis prêt.e à faire les efforts nécessaires !
Cela va être difficile, j'ai vraiment besoin d'un accompagnement !
21
Comment t'aimes-tu ? * This field is required.
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22
Voici quelques témoignages* This field is required.Lequel te ressemble le plus ?
23
Quel est ton budget mensuel tout compris ?* This field is required.
je ne souhaite pas investir en moi
entre 30 et 50 € par mois
entre 50 et 100 € par mois
+ de 100€ par mois
24
Quelle est ta meilleure adresse email ? * This field is required.
example@example.com
25
Quel est ton réseau social préféré ?* This field is required.Choisis ton réseau, tu indiqueras dans la slide suivante ton pseudo
Facebook
Instagram
LinkedIn
26
Quel est ton pseudo sur ce réseau social ? * This field is required. (si je ne l'ai pas, je suis dans l’incapacité de revenir vers toi)
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