CAP Application

COMMUNITY ASSISTANCE PROGRAM (CAP) - APPLICATION
إذا كنت بحاجة إلى مساعدة مالية ، فيرجى إكمال الطلب الإلكتروني أدناه وتحميل المستندات الداعمة الخاصة بك في ذلك. نحيطكم علما أنه نظرًا لمحدودية الموارد ، لا يمكننا تقديم المساعدة للمقيمين خارج مقاطعة أورانج

من فضلك قدم الوثائق التالية مع الطلب

رخصة قيادة مقدم الطلب أو بطاقة هوية سارية المفعول

رخصة قيادة الزوج أو بطاقة هوية سارية المفعول (إن أمكن)

اتفاقية الإيجار(إن أمكن)

الإقرار الضريبي للسنة الماضية (إن أمكن)

كشف حساب بنكي لآخر شهرين (إن أمكن)

قسائم الدفع لآخر شهرين (إن أمكن)

خطاب المنحة من الخدمات الاجتماعية ، إذا تلقيت قسائم الطعام أو المساعدات النقدية (إن أمكن)

السيرة الذاتية / السيرة الذاتية لمقدم الطلب (إذا كنت تبحث عن وظيفة)

نص الكلية (إن أمكن)

أي بيان آخر من شأنه أن يساعد في قضيتك

لا تتردد في الاتصال بالمكتب على الرقم أدناه ، إذا كان لديك أي أسئلة أو استفسارات
Applicant's Personal Information
إسم الطلب *

First Name Last Name
رقم الضمان الاجتماعي *
Social Security - Write number without dashes
تاريخ الميلاد *

Month Day Year
Date of Birth
رقم الهاتف المحمول *
Mobile Number - Write number without dashes
رقم الهاتف المنزل
Home Phone - Write number without dashes
البريد الإلكتروني *
Email
Marital Status
هل انت متزوج؟ *
Are you married?
إسم الزوج / الزوجة *

Spouse First Name Spouse Last Name
رقم الضمان الاجتماعي للزوج / الزوجة *
Spouse Social Security # - Write number without dashes
تاريخ الميلاد للزوج / الزوجة *

Month Day Year
Spouse - Date of Birth
رقم الهاتف المحمول للزوج / الزوجة *
Spouse Phone Number - Write number without dashes
البريد الإلكتروني للزوج / الزوجة *
Spouse Email
Address
هل لديك محل إقامة؟ *
Do you have a place of residence/address?
عنوان الإقامة *

Street Address

Apt. #

City State

Postal / Zip Code
يرجى تقديم ثلاثة مراجع يمكنهم التحقق من أنك بلا مأوى

Please provide three references who can verify that you are homeless
المرجع 1 - إسم *

Reference 1 - First Name Reference 1 - Last Name
المرجع 1 - العلاقة *
Reference #1 - Relationship
المرجع 1 - رقم الهاتف *
Reference #1 Phone Number - Write number without dashes
المرجع 2 - إسم *

Reference 2 - First Name Reference 2 - Last Name
المرجع 2 - العلاقة *
Reference #2 - Relationship
المرجع 2 - رقم الهاتف *
Reference #2 Phone Number - Write number without dashes
المرجع 3 - إسم *

Reference 3 - First Name Reference 3 - Last Name
المرجع 3 - العلاقة *
Reference #3 - Relationship
المرجع 3 - رقم الهاتف *
Reference #3 Phone Number - Write number without dashes
Dependents
هل لديك أطفال أو معالون؟ *
Do you have any dependents?
الأبناء / المعالون 1 - إسم *

Dependent 1 - First Name Dependent 1 - Last Name
الأبناء / المعالون 1 - الجنس *
Dependent 1 - Gender
الأطفال / المعالون 1 - العمر *
Dependent 1 - Age
الأطفال / المعالون 1 - الصف *
Dependent 1 - Grade. If not applicable, write N/A
الأطفال / المعالون 1 - اسم المدرسة *
Dependent 1 - Name of School. If not applicable, write N/A
1. هل لديك طفل / معال آخر؟ *
1. Do you have another dependent?
الأبناء / المعالون 2 - إسم *

Dependent 2 - First Name Dependent 2 - First Name
الأبناء / المعالون 2 - الجنس *
Dependent 2 - Gender
الأطفال / المعالون 2 - العمر *
Dependent 2 - Age
الأطفال / المعالون 2 - الصف *
Dependent 2 - Grade. If not applicable, write N/A
الأطفال / المعالون 2 - اسم المدرسة *
Dependent 2 - Name of School. If not applicable, write N/A
2. هل لديك طفل / معال آخر؟ *
2. Do you have another dependent?
الأبناء / المعالون 3 - إسم *

Dependent 3 - First Name Dependent 3 - Last Name
الأطفال / المعالون 3 - الجنس *
Dependent 3 - Gender
الأطفال / المعالون 3 - العمر *
Dependent 3 - Age
الأطفال / المعالون 3 - الصف *
Dependent 3 - Grade. If not applicable, write N/A
الأطفال / المعالون 3 - اسم المدرسة *
Dependent 3 - Name of School. If not applicable, write N/A
3. هل لديك طفل / معال آخر؟ *
3. Do you have another dependent?
الأبناء / المعالون 4 - إسم *

Dependent 4 - First Name Dependent 4 - Last Name
الأبناء / المعالون 4 - الجنس *
Dependent 4 - Gender
الأطفال / المعالون 4 - العمر *
Dependent 4 - Age
الأطفال / المعالون 4 - الصف *
Dependent 4 - Grade. If not applicable, write N/A
الأطفال / المعالون 4 - اسم المدرسة *
Dependent 4 - Name of School. If not applicable, write N/A
4. هل لديك طفل / معال آخر؟ *
4. Do you have another dependent?
الأبناء / المعالون 5 - الاسم *

Dependent 5 - First Name Dependent 5 - Last Name
الأطفال / المعالون 5 - الجنس *
Dependent 5 - Gender
الأطفال / المعالون 5 - العمر *
Dependent 5 - Age
الأطفال / المعالون 5 - الصف *
Dependent 5 - Grade. If not applicable, write N/A
الأطفال / المعالون 5 - اسم المدرسة *
Dependent 5 - Name of School. If not applicable, write N/A
Employment
هل لديك وظيفة؟ *
Do you have a job?
الوظيفة الحالية *
Current Occupation
اسم جهة العمل الحالية *
Name of Current Employer
عنوان العمل *

Employer's Address

Street Address Line 2

City State / Province

Postal / Zip Code
رقم هاتف العمل *
Employer's Phone Number - Write number without dashes
هل تبحث عن وظيفة؟ *
Are you looking for a job?
اكتب كل المهارات التي لديك *
Please list all the skills that you have
يرجى كتابة أي أوراق اعتماد / تعليم تشعر أنه مناسب لمجال عملك *
Please list any credentials/education that you feel is relevant for your field of work:
هل لزوجك / زوجتك وظيفة؟ *
Does your spouse have a job?
الوظيفة الحالية لزوجك / زوجتك *
Spouse - Current Occupation
اسم جهة العمل الحالية لزوجك / زوجتك *
Spouse - Name of Current Employer
عنوان العمل لزوجك / زوجتك *

Spouse - Employer's Address

Street Address Line 2

City State / Province

Postal / Zip Code
رقم هاتف العمل لزوجك / زوجتك *
Spouse (Employer's Phone Number) - Write number without dashes
Bank Account Information
هل لديك حساب فى البنك؟ *
Do you have a bank account?
رصيد الحساب الجاري *
Current Checking Account Balance
رصيد حساب التوفير
Current Saving Account Balance
Monthly Income
الدخل الشهري *
What is your monthly income (from work)? If not applicable, write N/A
دخل الزوج / الزوجة *
What is your spouse monthly income (from work)? If not applicable, write N/A
هل تتلقى معاشات الضمان الاجتماعي، أو قسائم الطعام ، أو المساعدة النقدية؟ *
Do you receive Social Security Pensions, EBT or Cash Aid?
معاش الضمان الأجتماعي *
Social Security Pensions. If not applicable, write N/A
طوابع الغذاء *
Food Stamps (EBT). If not applicable, write N/A
المساعدات النقدية *
Cash Aid. If not applicable, write N/A
أي مصدر أخر للدخل *
Other source of income. If not applicable, write N/A
هل تتلقى معونة البطالة؟ *
Do you receive Unemployment?
لو أجبت بنعم، كم دخلك؟ *
How much?
منذ متى؟ *
How long have you been receiving it?
Monthly Expenses
الإيجار *
Rent. If not applicable, write N/A
خدمات - مثل الكهرباء والماء، المتوسط الشهري *
Utilities (e.g. Electricity, Water, Gas, etc.). If not applicable, write N/A
متوسط الطعام *
Food (Average). If not applicable, write N/A
متوسط الخدمات الطبية *
Medical (Average). If not applicable, write N/A
Assets Information

أكتب قائمة ممتلكاتك و قيمتها - مثلا ً، سيارة
هل لديك أي ممتلكات؟ *
Do you have any assets?
البند 1 *
Item 1
القيمة 1 *
Value 1
1. هل لديك أي ممتلكات أخرى؟ *
1. Do you have any other assets?
البند 2 *
Item 2
القيمة 2 *
Value 2
2. هل لديك أي ممتلكات أخرى؟ *
2. Do you have any other assets?
البند 3 *
Item 3
القيمة 3 *
Value 3
Nature of Help Requested
هل هذا التطبيق لمنحة الكلية؟ *

Yes No
إشرح بإيجاز متطلباتك المادية *
Provide a brief explanation of the financial support you are requesting
أكتب المساعدات التي تتلقاها من جهات أخرى *
List financial support you are receiving from other people or other organization(s):
Authorization for Release of Information
أصرح بتبادل المعلومات بين مركز الرحمة وجمعيات الزكاة. أعفي جميع الأطراف المعنية من المسؤولية بشكل عام عن المعلومات المتعلقة بقضيتي *

I authorize the exchange of information between the Rahma Center and the Zakat Collective organizations
أشهد بأن جميع المعلومات المقدمة في هذا الطلب صحيحة و دقيقة على أساس المعلومات المتوفرة لدي *

I certify and verify all information is correct
توقيع *
Signature
تاريخ اليوم *

Month Day Year
Today's Date
رخصة قيادة مقدم الطلب أو بطاقة هوية سارية المفعول *

Applicant’s Driver License or valid photo ID
Cancel of
رخصة قيادة الزوج أو بطاقة هوية سارية المفعول *

Spouse’s Driver License or valid photo ID
Cancel of
اتفاقية الإيجار

Lease agreement (if applicable)
Cancel of
الإقرار الضريبي للسنة الماضية (إن أمكن)

Last year’s tax return (if applicable)
Cancel of
أحدث كشف حساب بنكي *

Most recent bank statements
Cancel of
ثاني أحدث كشف حساب بنكي *

Second most recent bank statements
Cancel of
قسائم الدفع لآخر شهرين (2) *

Pay stubs for the last two (2) months
Cancel of
خطاب المنحة من الخدمات الاجتماعية ، إذا تلقيت قسائم الطعام أو المساعدات النقدية *

Award letter from Social Services or SSI, if you receive EBT or Cash Aid
Cancel of
السيرة الذاتية / السيرة الذاتية لمقدم الطلب (إذا كنت تبحث عن وظيفة) *

Applicant’s Resume/CV (if you are looking for a job)
Cancel of
نص الكلية مع الدرجات *

Transcripts
Cancel of
أي بيان آخر من شأنه أن يساعد في قضيتك

Any other statement(s) that will help your case
Cancel of
Administrative Items
Notes
Case Manager
Should be Empty:

COMMUNITY ASSISTANCE PROGRAM (CAP) - APPLICATION

Applicant's Personal Information

Marital Status

Address

Dependents

Employment

Bank Account Information

Monthly Income

Monthly Expenses

Assets Information

Nature of Help Requested

Authorization for Release of Information

Administrative Items