Formulaire d'inscription à la maison des petits
Nous pouvons récupérer certaines de vos informations issues de l'inscription lors d'une année précédente. Si vous avez gardé l'e-mail de confirmation, référez-vous au champ "Votre code unique" présent à la fin de celui-ci.
Saisissez le code unique obtenu lors d'une précédente inscription pour récupérer certaines informations
Période d'inscription (année scolaire)
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2025 - 2026
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Informations sur l'enfant
Nom et Prénom de l'enfant
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Nom de Famille
Prénom
Date de naissance
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-
Day
-
Month
Year
Date
Sexe
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Please Select
Masculin
Féminin
Langue(s) parlée(s)
*
Confession
Origine (lieu, pays)
*
Informations sur les parents
Titres
Madame et Monsieur
Autre
Mère
*
Nom de Famille
Prénom
Profession de la mère
*
Email mère
*
Confirmation Email
exemple@exemple.com
Téléphone portable de la mère
*
Père
*
Nom de Famille
Prénom
Profession du père
*
Email père
*
Confirmation Email
exemple@exemple.com
Téléphone portable du père
*
Adresse
*
Rue et numéro
Supplément d'adresse
Ville
Canton
Code postal
Commune de résidence
*
Commune de Gibloux
Hors de la Commune de Gibloux
Quelle adresse e-mail de contact devons-nous utiliser en priorité ?
*
Mère
Père
Email de contact
*
exemple@exemple.com
Informations supplémentaires de sécurité et autres
Avec qui vit l'enfant ?
*
les deux parents
la maman uniquement
le papa uniquement
Qui emmène et récupère l'enfant à la maternelle ?
*
La maman
Le papa
Autre
Avez-vous besoin d'une attestation pour les impôts ?
*
Oui
Non
Votre enfant peut-il être soigné avec de la pommade cicatrisante ?
*
Oui
Non
Votre enfant peut-il recevoir de l'arnica 5 CH ?
*
Oui
Non
Votre enfant peut-il être photographié (usage interne uniquement et dépôt sur une clé usb qui vous est transmise à la fin de l'année scolaire) ?
*
Oui
Non
Informations de santé sur l'enfant
Médecin habituel
*
Nom
Prénom
Assurance maladie
*
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé (asthme, allergies, autres....)
*
Oui
Non
Veuillez préciser
Votre enfant prend-il des médicaments ?
*
Oui
Non
Devons-nous lui en administrer ?
Oui
Non
Lesquels ?
Remarque concernant la prise de médicaments
Informations supplémentaires concernant la santé de l'enfant
Inscriptions ateliers
Veuillez sélectionner tous les ateliers auxquels vous souhaitez inscrire votre enfant.
Ateliers divers (ouverts dès 6 enfants inscrits)
Lundi matin
Lundi après-midi
Mardi matin
Mardi après-midi
Mercredi matin
Jeudi matin
Jeudi après-midi
Vendredi matin
Ateliers en forêt
Mercredi après-midi
Nous ferons de notre mieux pour satisfaire votre demande. Cependant, pour des raisons organisationnelles, veuillez indiquer ci-dessous les jours qui NE vous conviennent PAS du tout
Remarque générale
Supplément hors commune
Supplément hors commune forêt
Estimation du total mensuel en CHF
ateliers en forêt, cotisation annuelle et taxe d'inscription exclues. Il s'agit d'une simple indication. Seuls les tarifs officiels présents sur le site internet font foi.
Signature
*
Veuillez signer avec votre doigt ou votre souris
Ré-accéder à vos informations ultérieurement
Veuillez conserver le code unique ci-dessous. Il vous permettra, lors d'une inscription ultérieure, de récupérer certaines informations saisies. Vous le trouverez également à la fin de l'e-mail de confirmation que vous recevrez.
Votre code unique
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