Informations sur votre demande hypothécaire

1
Confirmez le type de protection que vous souhaitez obtenir ?
Assurance vie permanente
Assurance vie temporaire
Assurance hypothécaire
2
Quel est l'objectif avec votre assurance ?
Couvrir des frais funéraires
Laisser un héritage
Payer les impôts à mon décès
Assurer un enfant
Couvrir un solde d'hypothèque
Remplacer mon revenu
3
Quel est l'objectif avec votre assurance vie hypothécaire ?
Couvrir le solde de mon hypothèque
Couvrir le paiement mensuel
4
Montant d'assurance vie temporaire en cas de décès
5
Montant d'assurance vie permanente en cas de décès
6
Nombre d'années restante à votre hypothèque ?
7
Quel est le montant de votre hypothèque ?
8
Quel est le montant de votre paiement mensuel d'hypothèque ?
9
Date de naissance de la personne à assurer ?* Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
10
Genre* Ce champ est obligatoire.
Sélectionner un genre
Sélectionner un genre
Homme
Femme
11
Genre* Ce champ est obligatoire.Inscrire le genre de la première personne à assurer
Femme
Homme
12
Tabagisme* Ce champ est obligatoire.Indiquer si la personne à assurer consomme du tabac
Fumeur
Non fumeur
13
Au cours de votre vie, avez-vous déjà eu une des conditions suivantes ?Cocher toutes les conditions que vous avez déjà eu ou qui vous touche actuellement.
Diabète type 1
Diabète type 2
Problème cardiaque (AVC, arythmie,angine de poitrine, pontage)
Apnée du sommeil
Cancer
Trouble nerveux (anxiété, dépression, autres)
Casier criminel
Aucune de ces conditions
14
EmploiCertains emplois offrent des rabais
15
Souhaitez-vous assurer une deuxième personne ?
OUINON
16
Nom complet de la deuxième personne
Prénom
Nom de famille
17
Date de naissance de la deuxième personne à assurer ?* Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
18
Genre de la deuxième personne à assurer* Ce champ est obligatoire.
Femme
Homme
19
Genre de la deuxième personne à assurer
Sélectionner le genre de la deuxième personne
Sélectionner le genre de la deuxième personne
Homme
Femme
20
Tabagisme de la deuxième personne* Ce champ est obligatoire.
Fumeur
Non fumeur
21
Au cours de sa vie, quelles conditions a déjà eu la deuxième personne à assurer ?Cocher toutes les conditions que vous avez déjà eu ou qui vous touche actuellement.
Diabète type 1
Diabète type 2
Problème cardiaque (AVC, arythmie,angine de poitrine, pontage)
Apnée du sommeil
Cancer
Trouble nerveux (anxiété, dépression, autres)
Casier criminel
Aucune de ces conditions
22
Emploi de la deuxième personne à assurerCertains emplois offrent des rabais
23
Combien d'enfants à charge avez-vous?Le nombre d'enfant(s) à charge permet d'évaluer le bon montant d'assurance nécessaire.
Aucun
1
2
3
4 ou plus
24
Autres informations pertinentesMentionnez des informations pertinentes au sujet de votre situation
25
Formulaire complet
Oui
26
Confirmer votre courriel* Ce champ est obligatoire.
exemple@courriel.ca
27
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
28
Source URL
29
# de formulaire
30
Nom de la personne en charge* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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