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1
Confirmez le type de protection que vous souhaitez obtenir ?
Assurance vie permanente
Assurance vie temporaire
Assurance hypothécaire
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2
Quel est l'objectif avec votre assurance ?
Couvrir des frais funéraires
Laisser un héritage
Payer les impôts à mon décès
Assurer un enfant
Couvrir un solde d'hypothèque
Remplacer mon revenu
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3
Quel est l'objectif avec votre assurance vie hypothécaire ?
Couvrir le solde de mon hypothèque
Couvrir le paiement mensuel
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4
Montant d'assurance vie temporaire en cas de décès
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5
Montant d'assurance vie permanente en cas de décès
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6
Nombre d'années restante à votre hypothèque ?
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7
Quel est le montant de votre hypothèque ?
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8
Quel est le montant de votre paiement mensuel d'hypothèque ?
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9
Date de naissance de la personne à assurer ?
*
Ce champ est obligatoire.
-
Date
Jour
Mois
Année
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10
Genre
*
Ce champ est obligatoire.
Sélectionner un genre
Homme
Femme
Sélectionner un genre
Sélectionner un genre
Homme
Femme
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11
Genre
*
Ce champ est obligatoire.
Inscrire le genre de la première personne à assurer
Femme
Homme
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12
Tabagisme
*
Ce champ est obligatoire.
Indiquer si la personne à assurer consomme du tabac
Fumeur
Non fumeur
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13
Au cours de votre vie, avez-vous déjà eu une des conditions suivantes ?
Cocher toutes les conditions que vous avez déjà eu ou qui vous touche actuellement.
Diabète type 1
Diabète type 2
Problème cardiaque (AVC, arythmie,angine de poitrine, pontage)
Apnée du sommeil
Cancer
Trouble nerveux (anxiété, dépression, autres)
Casier criminel
Aucune de ces conditions
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14
Emploi
Certains emplois offrent des rabais
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15
Souhaitez-vous assurer une deuxième personne ?
OUI
NON
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16
Nom complet de la deuxième personne
Prénom
Nom de famille
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17
Date de naissance de la deuxième personne à assurer ?
*
Ce champ est obligatoire.
-
Date
Jour
Mois
Année
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18
Genre de la deuxième personne à assurer
*
Ce champ est obligatoire.
Femme
Homme
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19
Genre de la deuxième personne à assurer
Sélectionner le genre de la deuxième personne
Homme
Femme
Sélectionner le genre de la deuxième personne
Sélectionner le genre de la deuxième personne
Homme
Femme
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Suivant
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20
Tabagisme de la deuxième personne
*
Ce champ est obligatoire.
Fumeur
Non fumeur
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21
Au cours de sa vie, quelles conditions a déjà eu la deuxième personne à assurer ?
Cocher toutes les conditions que vous avez déjà eu ou qui vous touche actuellement.
Diabète type 1
Diabète type 2
Problème cardiaque (AVC, arythmie,angine de poitrine, pontage)
Apnée du sommeil
Cancer
Trouble nerveux (anxiété, dépression, autres)
Casier criminel
Aucune de ces conditions
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22
Emploi de la deuxième personne à assurer
Certains emplois offrent des rabais
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23
Combien d'enfants à charge avez-vous?
Le nombre d'enfant(s) à charge permet d'évaluer le bon montant d'assurance nécessaire.
Aucun
1
2
3
4 ou plus
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24
Autres informations pertinentes
Mentionnez des informations pertinentes au sujet de votre situation
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25
Formulaire complet
Oui
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26
Confirmer votre courriel
*
Ce champ est obligatoire.
exemple@courriel.ca
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27
Numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
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28
Source URL
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29
# de formulaire
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30
Nom de la personne en charge
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Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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