• Formulaire d'ouverture de dossier / Patient Intake Form

    Formulaire d'ouverture de dossier / Patient Intake Form

  • Date de naissance / Date of birth*
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  • QUESTIONNAIRE PERSONNEL / PERSONAL QUESTIONNAIRE

  • Rows
  • 3. SANTÉ / HEALTH : Dans votre enfance, quelles étaient vos fragilités au niveau de votre santé ?
 (cochez tout ce qui s'applique) / As a child, did you have a particular sensitivity in any of the following? (select all applicable items)*
  • 1. CONSTITUTION : Très jeune enfant (bébé), étiez-vous plutôt…  / As a newborn and toddler, were you mostly…?*
  • 4. SOMMAIRE / SUMMARY : Avez-vous présentement ou avez-vous déjà eu (cochez tout ce qui s'applique) / Have you had or do you have any of the following (please select all applicable items) ?*

  • 5. DESCRIPTION : Comment décririez-vous votre... / How would you describe your...

  • 2. HÉRÉDITÉ / HEREDITARY : Dans votre famille (frères, sœurs, parents, grands-parents, arrière-grands-parents, tantes, oncles) y a-t-il eu des cas de… / In your family (brothers, sisters, parents, grandparents, great grandparents, aunts, uncles) has anyone suffered from…*
  • Sommeil / Sleeping habits*
  • Appétit / Appetite*
  • Alimentation / Eating habits*
  • Niveau d'énergie / Energy level*
  • Activité physique / Physical activity*
  • Sexualité/ Sexuality *
  • Loisirs / Hobbies*
  • Régularité intestinale / Bowel movements régularité*
  • Fumer / Smoking*
  • Consommation d'alcool / Alcohol consumption*
  • Consommation thé ou café / Tea or coffee consumption*
  • Travail ou occupation / Work or occupation*
  • 6. RÉACTION AU STRESS / REACTION TO STRESS : Comment réagissez-vous au stress (cochez tout ce qui s'applique) / How do you react to stress (please ✓ all applicable items) ? *
  • 7. GOÛTS ALIMENTAIRES / FOOD PREFERENCES : Dans la nourriture, qu’est-ce qui vous attire (cochez tout ce qui s'applique) / Which taste is attractive to you (please ✓ all applicable items)?*

  • DÉCLARATION / DECLARATION

    J’affirme par la présente avoir été avisé(e) que le bilan homéopathique ne constitue pas un diagnostic médical, cet acte ne pouvant être posé que par un médecin. Je consens au traitement homéopathique de Marie Lemaire, homéopathe. / I hereby affirm that I have been advised that the homeopathic assessment does not constitute a medical diagnosis, as this act can only be performed by a doctor. I consent to the homeopathic treatment of Marie Lemaire, homeopath.
  • Date
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