Formulaire d'ouverture de dossier / Patient Intake Form
Nom complet / Full Name
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Prénom / First Name
Nom de famille /Last Name
Date de naissance / Date of birth
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Mois / Month
-
Jour / Day
Année / Year
Date Picker Icon
Adresse / Address
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Numéro civique / Street number
Adresse / Street Address
Ville / City
Province
Code postal / Postal Code
Numéro de téléphone / Phone Number
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-
Code régional /Area Code
Numéro de téléphone / Phone Number
Courriel / Email
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example@example.com
QUESTIONNAIRE PERSONNEL / PERSONAL QUESTIONNAIRE
Quelles sont les raisons de votre consultation aujourd’hui, par ordre de priorité? Priorité (#1 étant la plus importante pour vous) / Prioritize in a descending order your health concerns (#1 being the most important)
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Préocupation / Concern
Fréquence / Frequency
Sévérité / Severity
1
2
3
4
3. SANTÉ / HEALTH : Dans votre enfance, quelles étaient vos fragilités au niveau de votre santé ? (cochez tout ce qui s'applique) / As a child, did you have a particular sensitivity in any of the following? (select all applicable items)
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Poumons / Lungs
Sinus
Constipation
Fatigue
Douleurs de croissance / Growing pains
Transpiration / Perspiration
Oreilles / Ears
Allergies
Peau / Skin
Intestin / Intestines
Verrues, polypes / Warts, polyps
Tumeurs, cancer / Tumours, cancer
Vessie, reins / Bladder, kidneys
Humeur très variable / Mood swings
Insomnie / Insomnia
Handicap physique / Physical handicap
Frilosité (sensibilité au froid) / Frilosity (easily gets cold)
Other
1. CONSTITUTION : Très jeune enfant (bébé), étiez-vous plutôt… / As a newborn and toddler, were you mostly…?
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Mince / Thin
Moyen / Normal
Gras / Chubby
Je ne sais pas / I don't know
4. SOMMAIRE / SUMMARY : Avez-vous présentement ou avez-vous déjà eu (cochez tout ce qui s'applique) / Have you had or do you have any of the following (please select all applicable items) ?
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Troubles pulmonaires / Pulmonary issues
Constipation chronique / Chronic constipation
Sensibilité nerveuse / Nervous sensitivity
Troubles cardiaques / Cardiac problems
Hypertension
Rhumatismes / Rheumatism
Problèmes intestinaux / Intestinal problems
Accouchements prématurés / Pre-term deliveries
Fausses couches répétitives / Repititive miscarriages
Longue dépression / Long depression
Varices / Varicose veins
Problèmes d'alcool ou drogue / Drug or alcool issues
Handicap physique / Physical handicap
Humeur variable / Mood swings
Polypes, kystes / Polyps, cysts
Troubles de circulation / Blood circulation problems
Fatigue chronique / Chronic fatigue
Diabète / Diabetes
Allergies
Infections urinaires / Urinary infections (UTI)
Infections vaginales / Vaginal infections
Écoulement chronique du nez / Chronic runny nose
Insomnies / Insomnia
Problèmes buccaux (dentition) / Teeth or oral issues
Tumeurs, cancers / Tumours, cancer
Anémie / Anemia
Sinusite chronique / Chronic sinusitis
Cholestérol élevé / High cholesterol
Maladies de peau / Skin disorders
Verrues / Warts
Tendance à enfler / Tendency to swell
Épilepsie / Epilepsy
Other
5. DESCRIPTION : Comment décririez-vous votre... / How would you describe your...
2. HÉRÉDITÉ / HEREDITARY : Dans votre famille (frères, sœurs, parents, grands-parents, arrière-grands-parents, tantes, oncles) y a-t-il eu des cas de… / In your family (brothers, sisters, parents, grandparents, great grandparents, aunts, uncles) has anyone suffered from…
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Tuberculose / Tuberculosis
Allergies
Kystes, polypes / Cysts, polyps
Asthme, bronchites / Asthma, bronchitis
Sinusite chronique / Chronic sinusitis
Diabète / Diabetes
Cholestérol élevé / High Colesterol
Eczéma, psoriasis / Eczema, psoriasis
Alcoolisme / Alcoholism
Rhumatismes / Rhumatism
Handicap physique / Physical handicap
Infractus / Heart attack
Varices / Varicose veins
Cancer
Accouchements prématurés ou fausses couches répétées / Pre-term labour or repeated miscarriages
Other
Sommeil / Sleeping habits
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mauvais / bad
assez bon / fair
excellent
Appétit / Appetite
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très peu / insuffisant
régulier / average
excessif / excessive
Alimentation / Eating habits
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pauvre / poor
moyen / healthy
équilibrée / very healthy
Niveau d'énergie / Energy level
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faible / low
moyen / good
élevé / very good
Activité physique / Physical activity
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aucune / none
suffisante / sufficient
excessif / excessive
Sexualité/ Sexuality
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insatisfaisante/ unsatisfactory
satisfaisante / satisfactory
épanouie / very satisfactory
Loisirs / Hobbies
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aucun / none
peu nombreux / a few
considérables / numerous
Régularité intestinale / Bowel movements régularité
*
constipation
régulier / regular
diarrhée / diarrhea
Fumer / Smoking
*
beaucoup / a lot
un peu / a little
pas du tout / none
Consommation d'alcool / Alcohol consumption
*
à chaque jour / daily
à l'occasion / occasionally
rarement ou jamais / rare or none
Consommation thé ou café / Tea or coffee consumption
*
beaucoup / a lot
un peu / ocasionnally
non jamais / never
Travail ou occupation / Work or occupation
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peu stressant / not very stressful
valorisant / rewarding
stressant / stressful
peu valorisant / not very rewarding
très stressant / very stressful
très valorisant / very rewarding
6. RÉACTION AU STRESS / REACTION TO STRESS : Comment réagissez-vous au stress (cochez tout ce qui s'applique) / How do you react to stress (please ✓ all applicable items) ?
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Je garde tout en moi / I hold everything in
Je réagis, je dis ce que je pense / I react and speak my mind
Je tremble / I shake, tremble
J'attends un peu, j'y pense, puis j'en reparle / I wait, think about it, and discuss later
7. GOÛTS ALIMENTAIRES / FOOD PREFERENCES : Dans la nourriture, qu’est-ce qui vous attire (cochez tout ce qui s'applique) / Which taste is attractive to you (please ✓ all applicable items)?
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le sucré / sweet
le salé / salty
l'épicé / spicy
l'acide (limonade, vinaigrettes) / acid (lemonade, vinaigrettes)
l'amer (café, chocolat, thé) / bitter (coffee, chocolate, tea)
la viande / meat
les produits laitiers / dairy products
l'alcool, le vin / alcohol, wine
DÉCLARATION / DECLARATION
J’affirme par la présente avoir été avisé(e) que le bilan homéopathique ne constitue pas un diagnostic médical, cet acte ne pouvant être posé que par un médecin. Je consens au traitement homéopathique de Marie Lemaire, homéopathe. / I hereby affirm that I have been advised that the homeopathic assessment does not constitute a medical diagnosis, as this act can only be performed by a doctor. I consent to the homeopathic treatment of Marie Lemaire, homeopath.
Signature
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