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Sexo
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Feminino
Masculino
Não identificado
Idade
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RG
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CPF
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Questionário de pré-procedimento
Está em tratamento médico?
*
Sim
Não
Alergia?
*
Sim
Não
Qual a sua alergia?
Cirurgia recente?
*
Sim
Não
Se tem diabetes, qual o tipo?
*
Tipo 1
Tipo 2
Diabetes Latente Autoimune do Adulto (LADA)
Não tenho diabetes
Está gestante?
*
Sim
Não
Quantas semanas de gestação?
Possui hipo/hipertensão arterial?
*
Hipertensão
Hipotensão
Não possuo
Quelóides?
*
Sim
Não
Está utilizando ácido no local?
*
Sim
Não
Vitiligo?
*
Sim
Não
Portador de marcapasso?
*
Sim
Não
Possui cardiopatia?
*
Sim
Não
Tem alguma doença transmissível? Se sim, especifique.
*
Histórico de convulsão/epilepsia?
*
Sim
Não
Distúrbio circulatório?
*
Sim
Não
Hemofilia?
*
Sim
Não
Está sob o efeito de drogas/álcool?
*
Sim
Não
Hepatite?
*
Sim
Não
Qual o tipo de hepatite você tem?
Problema de pele/cicatrização? Se sim, especifique.
*
Fumante?
*
Sim
Não
Está com a pele bronzeada?
*
Sim
Não
Tipo sanguíneo e fator RH
+
-
A
B
AB
O
Sofre de
*
depressão
pânico
ansiedade
irritabilidade
Nenhuma
Alimentou-se nas últimas 24h?
*
Sim
Não
Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional de tatuagem?
*
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Autorização - LEIA COM ATENÇÃO
Eu,
First Name
Last Name
, autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico, para documentação e divulgação do profissional. Declaro ser de minha espontânea vontade a realização de uma tatuagem. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Estou ciente de que o procedimento será realizado em condições de segurança e higiene, com a utilização de instrumentos esterilizados ou descartáveis. Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
Assinatura do cliente
*
Data e hora da assinatura:
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Para o tatuador
As próximas questões devem ser respondidas pelo tatuador.
Local da tatuagem
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Tipo de tatuagem
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Ficha técnica: descrição de todo o material utilizado.
Nome do profissional:
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Valor em R$
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