MAKLUMAT DIRI
Membership HearMe
Nama Penuh:
*
Emel: (Sama seperti yang didaftarkan di web hearmemalaysia.com)
*
example@gmail.com
Nombor Kad Pengenalan:
*
Tarikh Lahir
*
 -
Day
 -
Month
Year
Date Birthday
No Telefon:
*
Alamat:
*
Alamat
Alamat
Bandar
Negeri
Poskod
Pekerjaan:
Nama Majikan:
Alamat Majikan:
Alamat
Alamat
Bandar
Negeri
Poskod
Kembali
Seterusnya
Save
MAKLUMAT PASANGAN
Membership HearMe
Nama Penuh:
*
Emel:
example@gmail.com
Nombor Kad Pengenalan:
No Telefon:
*
Alamat:
Alamat
Alamat
Bandar
Negeri
Poskod
Pekerjaan:
Nama Majikan:
Alamat Majikan:
Alamat
Alamat
Bandar
Negeri
Poskod
Kembali
Seterusnya
Save
MAKLUMAT ANAK
Membership HearMe
Nama Penuh:
*
Nombor Kad Pengenalan:
Anak No Berapa:
Diagnose:
Tahap Pendengaran (Telinga Kanan)
*
Normal
Moderate / Sederhana
Severe / Teruk
Profound / Sangat Teruk
Tahap Pendengaran (Telinga Kiri)
*
Normal
Moderate / Sederhana
Severe / Teruk
Profound / Sangat Teruk
Jenis Alat Pendengaran (Telinga Kanan)
Hearing Aids
Cochlear Implant
Jenis Alat Pendengaran (Telinga Kiri)
Hearing Aids
Cochlear Implant
Jenama Alat Pendengaran (Telinga Kanan)
Oticon
Phonak
Resound
Signia / Siemens
Widex
Starkey
MED-EL
Other
Jenama Alat Pendengaran (Telinga Kiri)
Oticon
Phonak
Resound
Signia / Siemens
Widex
Starkey
MED-EL
Other
Menggunakan Hearing Aids (Telinga Kanan) Sejak Bila?
Menggunakan Hearing Aids (Telinga Kiri) Sejak Bila?
Hospital Rujukan:
Tahap Pendidikan:
Nama Sekolah:
OKU Status
Daftar Maklumat Anak Lain
*
Tiada
Ada
MAKLUMAT ANAK LAIN (1)
Membership HearMe
Nama Penuh:
*
Nombor Kad Pengenalan:
Anak No Berapa:
Diagnose:
Tahap Pendengaran (Telinga Kanan)
*
Normal
Moderate / Sederhana
Severe / Teruk
Profound / Sangat Teruk
Tahap Pendengaran (Telinga Kiri)
*
Normal
Moderate / Sederhana
Severe / Teruk
Profound / Sangat Teruk
Jenis Alat Pendengaran (Telinga Kanan)
Hearing Aids
Cochlear Implant
Jenis Alat Pendengaran (Telinga Kiri)
Hearing Aids
Cochlear Implant
Jenama Alat Pendengaran (Telinga Kanan)
Oticon
Phonak
Resound
Signia / Siemens
Widex
Starkey
MED-EL
Other
Jenama Alat Pendengaran (Telinga Kiri)
Oticon
Phonak
Resound
Signia / Siemens
Widex
Starkey
MED-EL
Other
Menggunakan Hearing Aids (Telinga Kanan) Sejak Bila?
Menggunakan Hearing Aids (Telinga Kiri) Sejak Bila?
Hospital Rujukan:
Tahap Pendidikan:
Nama Sekolah:
OKU Status
Daftar Maklumat Anak Lain
*
Tiada
Ada
MAKLUMAT ANAK LAIN (2)
Membership HearMe
Nama Penuh:
*
Nombor Kad Pengenalan:
Anak No Berapa:
Diagnose:
Tahap Pendengaran (Telinga Kanan)
*
Normal
Moderate / Sederhana
Severe / Teruk
Profound / Sangat Teruk
Tahap Pendengaran (Telinga Kiri)
*
Normal
Moderate / Sederhana
Severe / Teruk
Profound / Sangat Teruk
Jenis Alat Pendengaran (Telinga Kanan)
Hearing Aids
Cochlear Implant
Jenis Alat Pendengaran (Telinga Kiri)
Hearing Aids
Cochlear Implant
Jenama Alat Pendengaran (Telinga Kanan)
Oticon
Phonak
Resound
Signia / Siemens
Widex
Starkey
MED-EL
Other
Jenama Alat Pendengaran (Telinga Kiri)
Oticon
Phonak
Resound
Signia / Siemens
Widex
Starkey
MED-EL
Other
Menggunakan Hearing Aids (Telinga Kanan) Sejak Bila?
Menggunakan Hearing Aids (Telinga Kiri) Sejak Bila?
Hospital Rujukan:
Tahap Pendidikan:
Nama Sekolah:
OKU Status
Save
Hantar Pendaftaran
Should be Empty: