IT_ΘΕΛΩ ΝΑ ΓΙΝΩ ΔΟΤΡΙΑ ΩΑΡΙΩΝ

QUESTIONARIO

Per favore, rispondi alle domande qui sotto, in modo che possiamo conoscerti meglio. Ci aiuteranno a ottenere le informazioni necessarie su di lei e a contattarla per informarla sulla procedura (esami, anamnesi, quadro giuridico, ecc.)..
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NomeGognome
Data di nascita (dovresti avere 18-32 anni):*

DataMeseAnno
Telefono cellulare:*
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Se volete che vi chiamiamo in un giorno e un'ora specifici, vi preghiamo di annotarlo:
E-mail:*
Indirizzo di residenza:*
Professione:
Nazionalità:*
Colore della pelle*
Colore di capelli:*
Colore degli occhi:*
Altezza:*
Peso:*
Ha familiarità con il processo di donazione di materiale genetico? Sei stato un donatore in passato?*

SìNo
Ha dei figli?*

SìNo
Ha un ciclo regolare?*

SìNo
Sta prendendo qualche farmaco?*

SìNo
Ha qualche tipo di anemia?*

SìNoNon lo so
Ha un problema di salute?*

SìNo
Se hai un problema di salute, per favore menzionalo:
Ha subito interventi chirurgici e se sì, quali?
Chi ti ha presentato a noi? Come ha contattato la nostra clinica?
*

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