Spanish Application for Equipment

Solicitud de Equipo de Rehabilitación para la Movilidad

Foundation for Rehabilitation Equipment & Endowment
Todos los campos marcados con un * son obligatorios y deben ser llenados.

Gracias por comunicarse con F.R.E.E. Ofrecemos servicios para adultos de bajos recursos en VIRGINIA. Si usted NO vive en VIRGINIA, por favor visite www.passitoncenter.org. En vista de que reusamos equipos médicos duraderos donados por la comunidad, la disponibilidad de los equipos se basa en los artículos que nos son donados.

Se REQUIERE una autorización de un profesional médico para TODOS los equipos solicitados. Su solicitud NO puede ser tramitada hasta que toda la información esté completa.

F.R.E.E. NO provee o acepta aparatos respiratorios, inhaladores, oxígeno, dispositivos para presión continua en la vía aérea (CPAP) o camas de hospital.

De recibir aprobación (dependiendo del ingreso y la necesidad médica), todos los artículos le serán obsequiados y serán suyos. Usted asume responsabilidad total por el equipo, incluyendo su mantenimiento y uso adecuado.
Si usted está llenando esta solicitud a nombre de otra persona, porfavor escriba debajo su nombre o el nombre de la compañía y el númerotelefónico/correo electrónico: *
Número telefónico. Por favor ingrese un número telefónico válido*
.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Información sobre el Individuo que Busca Equipo
Nombre del solicitante *

NombreApellido
Teléfono*
Código de área y número telefónico.
Dirección*

Calle

Calle Línea 2

CiudadEstado

Código postal
Condado*
Edad*
Fecha de nacimiento *

MesDíaAño
Género*

MasculinoFemenino
Altura:*
Pies y pulgadas
Peso:*
Libras
Condición laboral (marque todos los quecorrespondan)*

RetiradoEmpleadoDesempleadoDiscapacitadoEstudiante
Raza*

Africano americanoAsiático americanoHispanoamericanoCaucásicoOtra
Ha experimentado o es usted uno de lossiguientes: (sólo para fines de presentación de informes sobre subvenciones)

VeteranoLesión de médula espinalLesión cerebral traumáticaNinguno de los anteriores
Información Médica y Necesidades de Equipo del Solicitante
Por favor describa sus problemas médicos actuales (diagnóstico) eindique cuándo empezaron. *
Nombre del doctor o terapeuta que hizo la derivación *

NombreApellido
Título del profesional médico que hizo la derivación *
Doctor, Terapeuta físico, Terapeuta ocupacional,Trabajador social, Enfermero, Servicios Médicos de Emergencia (SME)
Compañía del profesional médico *
Número telefónico del profesional médico **
Código de área y número telefónico
¿Qué tipo de equipo necesita usted? *
¿Qué tipo de equipo tieneusted en la actualidad? *
Ingreso familiar MENSUAL *
¿Cuáles son sus gastos médicos no cubiertos MENSUALES en la actualidad (pagadosde su bolsillo)? *
Cuántos dependientes viven en la residencia (incluyendo el solicitante)? *
¿Cuál de los siguientes tiene usted actualmente?*

Seguro médicoMedicareMedicaidNinguno
Sin este equipo, ¿tendrá usted que cambiar de residencia a uno de lossiguientes? (marque todos los que correspondan)*

FamiliarVivienda en residencia asistidaHogar de ancianosNinguno de los anteriores

En los últimos 30 días...*

	Respuesta
¿Cuántas veces se ha caído usted?
¿Cuántas veces ha ido usted a la sala de urgencias?
¿Cuántas veces ha ido usted al hospital?

Documentos Requeridos
Por favor descargue una Carta de Necesidad Médica llena. Los solicitudesno serán tramitadas hasta que este formulario sea provisto. El formulariotambién puede ser enviado por fax o correo electrónico al programa F.R.E.E. máscercano a usted*

Nota del profesional médico o receta médica(documento o fotografía).
Cancelof
¿En cuál oficina GRATUITA recogerá el equipo?*

Roanoke (1489 East Main Street, Salem, VA 24153)Richmond (6301 Midlothian Turnpike, Richmond, VA 23225)South Hampton Roads (Mailing: P.O. Box 66207, Virginia Beach, VA 23466)Lynchburg (Tate Springs Medical Center, 1900 Tate Springs Rd., Suite 21, Lynchburg, VA 24501)Northern Shenandoah Valley (333 West Cork Street, Suite 40, Winchester VA, 22601)Williamsburg (701 Sentara Circle, Williamsburg, VA 23188)Harrisonburg (2000 Beery Rd, Harrisonburg, VA 22801)
Nuestros servicios dependen de las donaciones. Si es posible, por favorconsidere hacer una donación para que podamos continuar nuestros servicios.

$1.00$5.00$10.00Otra cantidad
El abajo firmante certifica que toda la información provista en esta solicitud es certera hasta donde usted sepa y está sujeta a verificación. Yo, el cliente, reconozco que cualquier equipo o información sobre el equipo que me haya sido dado constituye un regalo que me hace la Fundación. Acepto la responsabilidad total por el equipo. Renuncio a cualquier derecho de responsabilizar a la Foundation for Rehabilitation Equipment & Endowment y a cualquiera de sus representantes por cualquier lesión resultante del uso de este equipo. Al mismo tiempo, asumo la responsabilidad del mantenimiento y cuidado del(de los) artículo(s).
Por favor ingrese su nombre para aceptarque usted leyó los Términos del Servicio. *

NombreApellido
Should be Empty:

Solicitud de Equipo de Rehabilitación para la Movilidad