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Formulaire pour un cas d'Agression
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Questions
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1
Quel est le type d'agression ?
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Ce champ est obligatoire.
*Champ obligatoire
Violences
Bagarre
Braquage
Violences conjugales
Tentative d'homicide
Violences sexuelles
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2
Avez-vous déposez une plainte auprès d'un commissariat ?
*
Ce champ est obligatoire.
*Champ obligatoire
OUI
NON
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3
L'auteur est-il identifié par le service de police ?
*Champ obligatoire
OUI
NON
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4
Existe il un témoin de votre agression ?
*
Ce champ est obligatoire.
*Champ obligatoire
OUI
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5
Les pompiers sont-ils intervenus ?
*
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*Champ obligatoire
OUI
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6
Êtes-Vous allez à l'hôpital immédiatement après votre agression ?
*
Ce champ est obligatoire.
*Champ obligatoire
OUI
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7
Avez-vous consultez votre médecin traitant ?
*
Ce champ est obligatoire.
*Champ obligatoire
OUI
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8
Un arrêt de travail vous a-t-il été prescrit ?
*
Ce champ est obligatoire.
*Champ obligatoire
OUI
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9
Conservez-vous des séquelles physiques ou psychologiques ?
*
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*Champ obligatoire
OUI
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10
Preuves de l'agression
*
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*Champ obligatoire
Procès verbal de Police
Témoignages
Dépôt de plainte
Aucune
Autre
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11
Vous êtes éligible à une indemnisation !
*
Ce champ est obligatoire.
Afin de procéder à une vérification de votre dossier, merci de nous laisser vos coordonnées, un avocat prendra contact avec vous dans les plus brefs délai. *Champ obligatoire
Prénom
Nom de famille
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12
Numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
*Champ obligatoire
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
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13
Email
*
Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
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14
Votre dossier n'est pas éligible
D'après les réponses aux questions, il semblerait que vous ne soyez pas éligible.
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