Formulario de solicitud de uso de equipos CIBO para internos

Formulario de Solicitud de uso de equipos -CIBO-
Nombre Completo del Titular:

NombreApellido
Número de teléfono:
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Correo:
ejemplo@ejemplo.com
Matrícula:

Miembros del equipo:

Es estudiante de:

GradoPosgrado

Especificar:

Ortopedia Maxilar y OrtodonciaOdontopediatríaEndodonciaCirugía Bucal e ImplantesPeriodoncia e ImplantesRehabilitación e Implantes
Docente de la asignatura de tesis o trabajo final:
Docente especializado:
Título de trabajo final o tesis:

Objetivo General:
Objetivos Específicos:

Equipo(s) a utilizar:
Protocolo de metodología (detallar paso por paso que debe hacer con el equipo que está solicitando, debe incluir la muestra y cuales pruebas se van a realizar):
Resultados esperados:

Adjuntar su Cronograma de trabajo:

Cancelof

Fecha tentativa de inicio

MesDíaAño
Fecha
Fecha tentativa de término

MesDíaAño
Fecha
* Importante: Luego de que se apruebe su solicitud y fechas seleccionadas, entonces se coordina su visita, preferiblemente con un mes de antelación. De no realizarlo de esta forma, no podremos garantizar que pueda utilizar el equipo que necesita. Las fechas estarán sujetas de acuerdo a la disponibilidad del laboratorio y del personal. *
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