Demande de modification de stage

Demande de modification de stage

Études médicales post-doctorales - Médecine - Université de Montréal
Pour le stage de nuit, utilisez "Vice-décanat post-doctoral"

Cliquez ici pour obtenir la liste des stages avec les programmes auxquels ils appartiennent.

Pour toute question, contactez patrick.hamel@umontreal.ca
Programme qui fait la demande*
Adresse courriel du demandeur
exemple@exemple.com
L'apprenant concerné par la demande est-il en médecine familiale?*

OuiNon
* La demande doit être approuvée par le Dre Dominique Roy avant d'être saisie dans Medsis.

* Il n'est pas nécessaire de compléter ce formulaire pour les changements qui concernent le code de stage MFAMIL
Programme à qui la demande est dirigée*
Adresse courriel du destinataire
exemple@exemple.com
Type de changement*

Retrait d'un apprenantAjout d'un apprenantModification de la période de stageChangement d'apprenantChangement de milieu
Nom de l'apprenant

PrénomNom de familleNiveau
Milieu de stage
Code de stage
Année académique*
Période(s)

12345678910111213
Période(s) actuelle(s)

12345678910111213
Nouvelle(s) période(s)

12345678910111213
Nom de l'apprenant retiré

PrénomNom de familleNiveau
Nom de l'apprenant ajouté

PrénomNom de familleNiveau
Milieu actuel de stage
Milieu souhaité de stage
De quel type de stage s'agit-il?*

OptionObligatoire
À quel moment le stage sera-t-il repris?*
De quel type de stage s'agit-il ?

Stage en milieu non agréé (STAMNA)Entente interuniversitaire (CREPUQ)Agréé et appartenant au RUISSS de l'Université de Montréal
Pour les stages STAMNA et CREPUQ, les ajouts doivent être faits sur le formulaire spécifique STAMNA ou CREPUQ. Les modifications doivent être faites par courriel avec les programmes concernés et transmises au programme central de médecine familiale via le formulaire "Médecine familiale - Transmission au programme central".
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Nom de la personne qui a rempli ce formulaire*

PrénomNom de famille
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