Fiche de membres

1
Concerne l'occupation ou l'activité ?* Ce champ est obligatoire.Exemple : accueil, permaculture, maquettisme, ...
2
Quels sont tes centres d'intérêt ? * Ce champ est obligatoire.
3
Données Personnelles* Ce champ est obligatoire.
Nom
Prénom
Adresse complète
Téléphone fixe ou GSM
Lieu de naissance
Date de naissance
Nationalité
Origine
4
Dernier diplôme obtenu* Ce champ est obligatoire.
Certificat d'enseignement de base
Certificat d'enseignement secondaire inférieur
Certificat d'enseignement secondaire supérieur
Bachelier
Universitaire
Autre
5
Si tu es encore à l'école 1/2* Ce champ est obligatoire.Type d'enseignement que tu suis
NON
Primaire
Secondaire générale
Secondaire technique
Secondaire professionnelle
Bachelier
Universitaire
Autre
6
Si tu es encore à l'école 2/2
Option scolaire
Année en cours
Quelle école fréquentez-vous ?
7
Si tu n'es plus à l'école 1/3* Ce champ est obligatoire.Es-tu à la recherche d'un emploi ?
OUINON
8
Si tu n'es plus à l'école 2/3* Ce champ est obligatoire.Es-tu retraité ?
OUINON
9
Si tu n'es plus à l'école 3/3Quelle profession exerces-tu ?
10
Droit à l'Image* Ce champ est obligatoire.Autorisation de diffusion des photos et/ou vidéos de toi uniquement dans le cadre de la promotion des activités de la Maison de Jeunes
OUINON
11
Autorisation de Sortie* Ce champ est obligatoire.Informations du responsable, Si tu es majeur, remplis uniquement le dernier champ
Je soussigné(e), Madame/Monsieur
Exerçant l'autorité sur
Né(e) le
à
Domicilié(e)
J'autorise mon enfant à sortir
Je n'autorise pas mon enfant à sortir
Je suis majeur
Autorisation de sortie
12
Acceptation du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)* Ce champ est obligatoire. Je confirme donner mon consentement à l'ASBL Charleroi District Jeunes en vue du traitement de mes données à caractère personnel ou des données à caractère personnel de l’enfant nommé ci-dessus dont je suis le parent et/ou représentant légal, conformément au RGPD sans limitation de durée, ni autres formalités préalables.
OUINON
13
DiversSi tu souhaites nous communiquer l'une ou l'autre information (soucis de santé, etc...)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Date* Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
15
Signature* Ce champ est obligatoire.Signature(s) d'une ou des personnes exerçant l'autorité parentale sur l'enfant ou du membre lui-même s'il est majeur.
Clear
16
Information Importante !

L’inscription ne sera validée qu’à partir du moment où nous aurons reçu ta cotisation annuelle de 3 euros (assurance).

Celle-ci peut être payée :

Soit en liquide à la Maison de Jeunes de Marcinelle ;

Soit par virement via le numéro de compte BE 41 0682 2142 9910 avec la communication libre : Cotisation CJM + la date du jour + Nom et Prénom de l’inscrit(e).

L’Equipe de la Maison de Jeunes de Marcinelle « Charleroi District Jeunes ».
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