CLIENT INTAKE FORM

Hérédité provenant du milieu familial

Est ce que votre Père est décédé: Oui/Non

SVP indiquer les symptoms ou maladies suivantes: "C" courrant "P" passé "0"

Probléme diététique Saut d'humeur

SVP prendre un moment pour lire attentivement l'information suivante, et signer le bas de la page.

En tant que thérapeute, je ne fais pas de diagnostique médcal, ni de prescrition de medicaments. Mon approche est holistique et je vous considère comme un être complexe, dynamique et unique-corps et esprit et je sers de facilitateur dans votre processus de guérison. Je suis en pratique privé depuis 1994.

Nous allon peut-être explorer ce qui influence votre état de bien-être, tel que votre historique de santé, ce qui cause du stress dans votre vie, vos croyances et attitudes, votre famille et votre enfance, votre diète, exercice et comment vous vous comportez en relation. Tout ce que vous partagez est confidentiel. Par contre, je discute quelques fois de mes clients (sans donner leur nom) avec mon superviseur ou mes collègues pour continuer mon développement professionnel.

La technique de guérison par l'imposition des mains équilibre et recharge votre champ énérgétique et dissout les blocages qui se transform éventuellement en mal- aise. Ceci accroît le potentiel d'auto guérison de votre corps. Je travaille en imposant les mains sur votre corps ou en traillant sur votre champ énértétique au- dessus du corps. J'utilise parfois le son pour dissoudre les blocages. si, à n'importe quel moment vous ne vous sentez pas à l'aise, c'est votre reponsabilité de me le faire savoir. Prendre soin de vous est un aspect très important de votre processus de guérison.

Dû à la nature de ce travail, je vous recommande de ne pas consommer d'alcohol les 24 heures suivant le traitement. Je serai heureuse de répondre à vos questions sur mes services, et je vous encourage à me faire part de toutes vos questions.

Je prefere seduler des session reguliere pour traivailler avec vous mais il n y a jamais une obligation de continuer le traitement. Je demande 24 heures d'avance si vous dever canceller un rendez vous si non ma police de cancellation est de vous charger mes honoraires. L'exceptions est une urgence ou une maladie.

Le prix et la durée des session: La durée de la première session est une heure et demi (90 mins) $165.00, les session suivantes d'une dur/e de une heure (60 mins) $110.00, ou une heure et demi (90 mins) $165.00 payable par cheque ou argent

J'ai lu et compris l'information ci-haut tel que fournie par Rosa Bergola. De plus, je comprends que ses services ne sont pas un service d'examen médical, diagnostic, ni un substitut pour un traitement médical, et que rien de dit ou de fait durant le cours de la session peut être interpreter comme tel. Toutes mes question ont été répondues à ma satisfaction.

le client reconnaît qu'ils s'est présenté sous son vrai nom, de bonne foi et pour nul autre motif que celui de soins de thérapie naturelle.

Association National des Naturothérapeutes National Association of Naturopaths

Formalité d'accueil - Ouverture de dossier

Reimbursement pour naturopathie ou naturothérapie:

Le client reconnait avoir lu et compris les paragraphes suivants: Tout reçu qui est émis par le thérapeute au client est émis strictement afin de reconnaître la reception par le thérapeute du paiement verse par le client pour les services rendus. L'utillisation de ce reçu par le client à quelque fin que ce soit incluant, sans limitation, l'obtention d'un remboursement dudit paiement par toute personne, incluant une compagnie d'assurance, demeurera l'entière et l'exclusive responsabilité du client, le thérapeute n'effectuant aucune représentation quant à l'admissibilité ou la non-admissibilité du service reçu à pareille fin.

Le client reconnaît qu'il s'est présenté sous son vrai nom, de bonne foi et pour nul autre motif que celui veritable de soins de naturothérapie.

DISPOSITIONS RELATIVES A LA LOI SUR LA PROTECTION DES RENSWIGNEMENTS PERSONNELS DANS

Vous nous avez donné des infromations relatives à votre dossier personnel. Suite à l'entrée en vigueur de la Loi 68, et à moins d'avis contraire de votre part, nous considérons que vous consentez ainsi à ce que nous consignions dans un dossier tous les renseignements que vous nous avez transmis ou nous transmettrez, verbalement ou par écrit. Également, à moins d'avis contraire de votre part par lettre enregistrée, nous considérons que votre consentement sera valide pour une période de cinq (5) ans.

consigne dans un dossier tous les renseignements que je lui tranmettrai, d'une façon écrite, orale, informatisée ou autres, à partir de maintenant.