[PRH76] Formulaire de contribution à la carte des ressources

Formulaire de contribution à la carte des ressources
Vous êtes un(e) professionnel(le), une association, un service, un établissement ou une collectivité de la Seine-Maritime.

Vous intervenez sur les thématiques du handicap, du soutien à la parentalité, de l’inclusion et du vivre-ensemble.
- Vous souhaitez faire connaître aux habitants et aux acteurs de la Seine-Maritime les ressources ou les solutions que vous proposez pour favoriser l'inclusion des enfants à besoins spécifiques ou pour contribuer à faciliter le quotidien des familles touchées par le handicap.
- Vous souhaitez communiquer sur un évènement, une journée d'information, un salon ou toute manifestation sur ces thématiques.
Vous acceptez que votre contribution soit cartographiée et mise à disposition du public, après vérification par notre service. Les renseignements que vous aurez indiqués apparaîtrons sous forme de fiche et seront géolocalisés.

Merci de bien vouloir compléter à cet effet le formulaire ci-dessous.

Vous aurez toujours la possibilité de modifier vos réponses et de réactualiser vos informations en revenant sur votre formulaire.
Type de ressources :*

Outils et adaptationsAction à visée inclusiveSoutien aux parentalités et/ou entraide entre parentsAppui à la mobilitéAppui au parcours handicap et/ou coordinationSolution de répit, vacancesSolution d'accueil petite enfance (0-6 ans)Solution d'accueil enfance (7-11 ans)Solution d'accueil jeunesse (12-25 ans)Accès à la vie sociale et/ou à la citoyennetéAccès à la culture et/ou à la pratique sportiveAccès à l'autonomie (logement, emploi, formation, etc.)Accompagnement éducatif et/ou soinsEvénementielAutre ressource
Vous êtes :*

Un professionnel en libéralUne associationUne collectivitéUne structure d'accueil de droit commun ou un professionnel de l'accueilUn établissement ou un service spécialisé : sanitaire-social ou médico-socialUne institutionAutre acteur
Nom du (de la) référent(e)*

PrénomNom de famille
Email de contact*
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Numéro de téléphone*
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Nom du(de la) professionnel(le) libéral(e), de l'association/ service/ établissement/ collectivité /institution :*
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Adresse (lieu de l'événement, si événementiel):*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Site internet :
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.

Nom de la ressource : *
Indiquez sous quelle appellation la ressource doit apparaître au public sur la cartographie.
Votre ressource est-elle :

En cours de projet, des démarches sont en coursOpérationnelle et accessibleAchevée, en cours d'évaluation, en voie d'être renouvelée
Objectif : *
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Public visé :*

Petite enfance (0 à 6 ans)Enfance (7 à 11 ans)Jeunesse (12 à 25 ans)ParentsFratriesProfessionnelsTous publicsAutre public
Type de handicap ciblé*

Toutes situations de handicapHandicap moteurHandicap visuelHandicap auditifDéficience intellectuelleHandicap mentalHandicap psychiquePolyhandicap ou handicap multipleTroubles du spectre de l'autismeTroubles spécifiques des apprentissagesAutres troubles neuro développementaux (TDA/H - troubles de l'expression - etc)Autre handicap
Territoire d'intervention :
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Description : *
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Illustrez votre ressource par une photographie (affiche si évènementiel) ou votre logo :

Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Cancelof
Vous pouvez déposer ici tout document permettant de mieux connaître la ressource (projet, plaquette, etc.) :

Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Cancelof
Vous pouvez illustrer votre ressource en indiquant un lien vers une vidéo :
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.

Les locaux sont-ils accessibles aux personnes à mobilité réduite ?

OuiNon
Modalités de contact / d'inscription :

TéléphoneSMSE-mailSite internet, formulaire de contact en ligneApplication dédiéeAutre
Procédure de contact / d'inscription :
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Jours d'ouverture :*

LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche
Lundi : *
ex : 09h00 -12h30 / xxhxx -xxhxx
Mardi : *
ex : 09h00 -12h30 / xxhxx -xxhxx
Mercredi : *
ex : 09h00 -12h30 / xxhxx -xxhxx
Jeudi : *
ex : 09h00 -12h30 / xxhxx -xxhxx
Vendredi : *
ex : 09h00 -12h30 / xxhxx -xxhxx
Samedi : *
ex : 09h00 -12h30 / xxhxx -xxhxx
Dimanche : *
ex : 09h00 -12h30 / xxhxx -xxhxx
Date de début de l'événement : *

JourMoisAnnée
Date
Heure Minutes
Date de fin de l'événement : *

JourMoisAnnée
Date
Heure Minutes
Tarifs / prises en charge :*
Cette réponse sera accessible au public sur la cartographie.
Souhaitez vous nous laisser un message privé, une suggestion, un problème dans le remplissage du formulaire ?
Cette réponse NE SERA PAS accessible au public sur la cartographie.
En soumettant ce formulaire : *

Vous acceptez de recevoir des mails de la part du Pôle Ressources Handicap 76Vous attestez de l'exactitude des informations que vous avez délivrées. Vous vous engagez à réactualiser vos informations en cas de changement (adresse, horaires d'ouverture, etc.) via le lien vers le formulaire que vous sera fourni dans le courriel de confirmation de soumission. Vous vous engagez à avertir notre service de l'obsolescence de vos informations (fermeture de la ressource, etc.) à : contact@prh76.fr
Conformément à la réglementation RGPD, les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires (pour celles indiquées par une étoile rouge) ou facultatives. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à recenser, cartographier et diffuser l'ensemble des informations concernant les ressources utiles de Seine-Maritime sur les thématiques handicap, inclusion et parentalités. Les données recueillies sont destinées au grand public.

Depuis la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à contact@prh76.fr

Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant et disposez du droit de retirer votre consentement à tout moment en vous adressant à contact@prh76.fr
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