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Formulário Psicoterapia
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Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
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Seychelles
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Slovenia
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Data de Nascimento
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CPF
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Estado Civil
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Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
União Estável
Namorando(a)
Viúvo(a)
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7
Qual o nome de quem está namorando, casado com você ou em união estável?
Nome
Nome do Meio
Sobrenome
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8
Tem filhos?
SIM
NÃO
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9
Faz acompanhamento com Médico Psiquiatra?
*
Este campo é obrigatório.
Sim
Não
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10
Toma alguma medicação Psiquiátrica?
*
Este campo é obrigatório.
Sim
Não
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11
Já fez psicoterapia?
*
Este campo é obrigatório.
SIM
NÃO
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12
Telefone de alguém de sua confiança em caso de emergência
*
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Campo obrigatório
Código de Área
Telefone
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13
Qual o nome da pessoa do número do campo anterior?
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Este campo é obrigatório.
Qual seu grau de proximidade com ela?
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14
Outra pessoa de sua confiança em caso de emergência
Campo opcional
Código de Área
Telefone
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15
Qual o nome da pessoa do número do campo anterior?
Qual seu grau de proximidade com ela?
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16
Observe com atenção e responda a próxima tela.
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17
O que você viu PRIMEIRO na imagem anterior?
Uma jovem olhando para trás.
Uma idosa de perfil
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18
Observe com atenção e responda a tela seguinte.
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