Nome e Cognome
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Data e luogo di nascita
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Indirizzo email
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esempio@esempio.com
Telefono
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Prefisso
Numero di Telefono
Indirizzo, città e provincia
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Obiettivo della consulenza
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Descrivere in ordine cronologico la propria storia clinica, specificando disturbi e/o operazioni chirurgiche
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Consumo di sigarette durante il giorno?
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sì
no
Altro
Farmaci e/o integratori attualmente in uso
E' un soggetto allergico? Se sì, a cosa?
Indicare se ci sono intolleranze, allergie o sensibilità a determinati alimenti
Il sonno è ristoratore? Indicare se ci sono episodi di insonnia o problematiche con il riposo.
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Descrivere com'è l'alvo (frequenza e caratteristiche delle feci)
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Ciclo ormonale: descrivere l'età della prima mestruazione, se il ciclo è regolare/irregolare e ogni quanto arriva la mestruazione, se ci sono state gravidanze o se si è in menopausa
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Riguardo all'arrivo del ciclo indicare se sono presenti una o più condizioni:
Gonfiore generalizzato prima del ciclo
Gonfiore addominale prima del ciclo
Sbalzi di umore prima del ciclo
Mal di testa prima del ciclo
Mal di testa durante il ciclo
Mal di testa dopo la fine del ciclo
Ciclo doloroso
Perdite prima dell'arrivo della mestruazione
Altro
Se il ciclo è presente, indicare la data di inizio delle ultime 4 mestruazioni
Anamnesi alimentare
Descrivere una giornata tipo rispetto a cosa si mangia durante il giorno
Colazione
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Spuntino di metà mattina
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Pranzo
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Merenda di metà pomeriggio
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Cena
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Festivo
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Rispetto all'alimentazione che segue, come va la digestione?
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Gonfiore subito dopo il pasto
Gonfiore dopo un'oretta dal pasto
Sonnolenza dopo il pasto
Bocca amara al risveglio
Nessun problema a livello digestivo
Altro
Altezza
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Peso sulla bilancia di casa
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Tipo di costituzione
lasciare vuoto questo campo
Com'è lo stile di vita?
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Rispetto a quando indicato, come ti senti in questo momento e come vorresti sentirti dopo la nostra consulenza insieme?
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(Specificare che tipo di emozioni, sensazioni o condizioni si stanno vivendo o si vorrebbero vivere, evitando di scrivere "bene" o "meglio" poichè troppo generici ai fini di questo percorso).
Note utili che si possono aggiungere per completezza
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