Language
English (US)
Français
Demande d’adhésion / renouvellement
Type de demande
Nouveau membre
Renouvellement
INFORMATIONS SUR LE MEMBRE
Nom
*
Nom
Prénom
Numéro civique
*
Rue
*
Please Select
Choisir une rue
Chemin Lobel
Rue des Pruches
Chemin Lebeau
Rue Georges
Chemin Rozon
Rue Beaton
Rue René
Rue Presqu’île
Nom du conjoint(e)
Nom des enfants habitant avec vous
Courriel
*
example@example.com
Numéro de téléphone
Domicile
Numéro de téléphone
Cellulaire
INFORMATIONS SUR LA COTISATION
Année de cotisation
*
Please Select
Choisir une année
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
Cotisation
prev
next
( X )
Cotisation annuelle
Frais fixe par résidence / Fixed cost per residence
$
30.00
CAD
Fond de pêche (contribution discrétionnaire)
Par tranche de $10.00 / $10.00 increment
$
10.00
CAD
Quantité
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Fond d’environnement (contribution discrétionnaire)
Par tranche de $10.00 / $10.00 increment
$
10.00
CAD
Quantité
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Mode de paiement
*
Comptant
Chèque à l’ordre de APLW
Virement Interac
Virement Interac
Pour le virement Interac, faire le virement à APLW@live.ca. La réponse à la question de sécurité doit obligatoirement être APLW ( tout en majuscule).
Commentaires
Soumettre
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform