Mid-Atlantic IDA Title & Reg Enrollment Form/ Formulario de Inscripcion de Registro de Mid-Atlantic IDA

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Members/ Socios
*DISCLAIMER*

ANNUAL ENROLLMENT FEE OF $25.00 (Mid-Atlantic IDA)

ALL DEALS NEED TO BE MAILED TO MARIA'S WITH RETURN MAILING LABEL OR $30 SURCHARGE WILL BE ADDED FOR SHIPMENT

*DESCARGO DE RESPONSABILIDAD*

CUOTA DE INSCRIPCION ANUAL DE $25 (Socios de Mid-Atlantic IDA)

TODAS LAS OFERTAS DEBEN SER ENVIADAS POR CORREO A MARIA'S CON LA ETIQUESTA DE CORREO DE DEVOLUCION O SE AGREGARA UN RECARGO DE $30 PARA ENVIO
Dealership/Concesionario de Coches*

Name/NombreDealer Number/ Nombre de Concesionario
Address/Direccion*

Street Address/Direccion de Calle

Street Address Line 2/Direccion de Calle 2

City/CiudadState / Province-Estado/Providencia

Postal / Zip CodeCodigo Postal-
Phone Number/Numero de Telefono*
Please enter a valid phone number./Por favor ingrese in numero de telefono valido
Email/Correo Electronico*
example@example.com/ejemplo@ejemplo.com
Contact for Dealership/Contacto para el Concesionario*
Please Select Registration Term Preference/Por favor seleccione Preferencia de Perido de Registro*
Please Select Payment Preference for Invoicing and Annual Enrollment Fees*
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