AQSP

Prix Reconnaissance 2022
Association québécoise de soins palliatifs

Identification de la personne, de l'équipe ou l'organisme mise en candidature
Date

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Date
Nom
Prénom
Rue
Ville
Province
Code Postal
Téléphone domicile
Format: (000) 000-0000.
Téléphone travail
Format: (000) 000-0000.
Télécopieur
Courriel
Signature du candidat ou du représentant du groupe ou de l'organisme mis en candidature :

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE FAISANT LA PROPOSITION
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Code Postal
Téléphone domicile
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Téléphone travail
Format: (000) 000-0000.
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Courriel
Association québécoise de soins palliatifs

Joindre en annexe tous les documents pertinents à la candidature
Décrire en moins de 500 mots quelles sont les réalisations en soins palliatifs de la personne, de l'équipe, du groupe ou de l'organisme présenté et en quoi ce travail a influencé les soins palliatifs au Québec.
Nom en lettres moulées
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Signature du candidat ou d'un représentant de l'équipe, du groupe ou de l'organisme concerné
Nom en lettres moulées
Signature du présentateur si différent

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