PELAPORAN PENGGUNAAN KOTAK P3K

PELAPORAN PENGGUNAAN KOTAK P3K
Keterangan :

Kejadian yang dilaporkan pada form ini merupakan kejadian yang bersifat ringan/dampak dari kejadian dapat ditangani oleh Tim P3K Departemen bersangkutan. Apabila luka atau kejadian diatas tidak mampu ditangani oleh Tim P3K Departemen, maka lakukan pelaporan langsung kepada HSE dan korban langsung dibawa ke Klinik PT Dankos Farma
A. Informasi Data Diri
Nama Pengguna*

First NameLast Name
Jenis Kelamin*

Laki-LakiPerempuan
Shift Bekerja*

Shift 1Shift 2Shift 3
Departemen*

QSCQA KAV 39 LT. 2NBL STERILE 37NBL STERILE 39PENICILLINCEPHALOSPORINLOGISTIC PM 36ENGINEERING 37ENGINEERING 39MSTDHCO PERSONALIARND OFFICETSFAPROJECTNBL ORAL BLACKQC KAV 39NBL ORAL GREYQC KAV 37LOGISTIC RM 37LOGISTIC CWHRND LAB LT 2RTFRND LAB LT 1POS SECURITY KAV 35BFSQA KAV 39 LT. 3HCO TPS B3POS SECURITY KAV 37POS SECURITY KLC/POS JAGA IIPOS SECURITY 40PPIC
Bagian Tubuh Yang Terluka/Sakit

Kepala dan DahiMataHidungPipiTelingaMulut (Termasuk Bibir)LeherBahuDadaPerutPunggungLenganPergelangan TanganTelapak TanganJari TanganPahaLututBetisPergelangan KakiTelapak KakiJari KakiLainnya
Penyebab Terluka*
Contoh : Tangan terkena ampul yang pecah
Sakit Diderita Dari*

RumahPT Dankos Farma
B. Penggunaan Kotak P3K
Barang Yang Digunakan*

KASA STERIL (HUSADA)KASA GULUNG 10 CMKASA GULUNG 5 CMHANSAPLAST PLESTER ROLHANSAPLAST PLESTER STRIP/AMPLOPKAPASPENITISARUNG TANGANMASKERPINSETGELAS UNTUK CUCI MATAKANTONG PLASTIK BERSIHAQUADESPOVIDON IODIN (BETADINE)ALKOHOL
C. Evaluasi dan Tindak Lanjut
Evaluasi dan Tindak Lanjut Yang Dilakukan *
Contoh : Sosialisasi SOP, Pembuatan OPL
Paraf Karyawan Yang Melaporkan*
Should be Empty:

PELAPORAN PENGGUNAAN KOTAK P3K

Keterangan :

A. Informasi Data Diri

B. Penggunaan Kotak P3K

C. Evaluasi dan Tindak Lanjut