遙距診症服務

中醫遙距診症服務

中醫配對服務由HKherbs.com提供
今日當值醫師：

程瀚鋒醫師（中醫註冊編號： 006406）

康泉中醫診療中心
旺角砵蘭街280號280商業大廈15樓1-3室
電話: 2778 5205
填妥以下資料，醫師會於半個工作天內與你聯絡進行遙距診症。

費用：HK$400（已包括診金、4日藥費及藥物運送費用）

* 病人會於診症當日收到藥物

** 藥物會派送上門，除非遇到特殊情況

*只限於在5pm前完成的診症，5pm後的診症我們也會盡量安排當晚送貨，但不能給予保證，能否安排派送以GOGOX App決定。。

**特殊情況例如特殊偏遠地區，能否派送上門以GOGOX App決定。
主要病症：

新冠肺炎－已確診新冠肺炎－後遺症一般感冒婦科保健調理Other
發病日期：

DayMonthYear
確診日期：

DayMonthYear
出生年份：出生年份*年
性別：*

男女
月經狀況：

月經正常經期不穩定月經有血塊已停經
有否懷孕：*

無有不確定
最後一次月經日期：

DayMonthYear
已知疾病：

無高血壓糖尿病高膽固醇G6PD蠶豆症Other
現服用藥物：

降血壓藥降血糖藥降膽固醇藥抗凝血藥Other
發燒：

有無不確定
現時體溫：
攝氏
出汗情況：

無汗輕微出汗大汗有時出汗夜間出汗
身體感覺：

怕吹風發冷一陣寒一陣熱潮熱感覺少少熱感覺好熱感覺發燒但無怕冷其他 (診症時跟進)
口乾口渴：

無有口乾有口渴但係唔想飲嘢有口渴想飲熱嘢有口渴想飲凍嘢
口味：

正常口淡口苦其他 (診症時跟進)
舌頭狀況：
頭部感覺：

無症狀頭重頭脹頭暈輕微頭痛中等頭痛劇烈頭痛其他 (診症時跟進)
頭痛位置：

前額兩側頭頂後腦全頭皆痛其他 (診症時跟進)
咽喉情況：

無症狀喉嚨痕癢輕微喉嚨痛嚴重喉嚨痛吞咽時疼痛其他 (診症時跟進)
咳嗽：

有無
咳嗽情況：

乾咳日間咳嗽較劇烈夜間咳嗽較劇烈咳血咳嗽時胸痛其他 (診症時跟進)
痰：

有無
痰質：

有痰但咳唔出痰有泡沫痰清稀痰厚／濃其他 (診症時跟進)
痰色：

透明白色淡黃深黃黃白都有綠色帶血其他 (診症時跟進)
噴嚏：

有無
鼻塞：

有無
鼻水：

有無
鼻水質地：

清稀厚／濃其他 (診症時跟進)
鼻水顏色：

透明白色淡黃深黃綠色帶血其他 (診症時跟進)
耳部情況：

無症狀耳鳴耳脹耳痛其他 (診症時跟進)
身體疼痛：

有無
身痛位置：

全身酸痛骨痛頸痛腰痛背痛四肢痛其他 (診症時跟進)
如需要補充說明，請圈出疼痛位置：
疼痛性質：

酸痛沉重無力拘緊作痛其他 (診症時跟進)
呼吸情況：

正常輕微呼吸困難呼吸急速氣喘呼吸時有死氣味 (感覺類似汽車廢氣)其他 (診症時跟進)
心跳情況：

正常心悸 (自覺心跳明顯或不穩定)心跳比平日急促心跳比平日稍慢其他 (診症時跟進)
胸脅情況：

無症狀胸悶胸痛脅脹脅痛胸痛如針刺脅痛如針刺其他 (診症時跟進)
脘腹情況：

無症狀胃脹胃痛胃有燒灼感腹脹腹痛腹瀉其他 (診症時跟進)
飲食：

正常胃口比平日差無胃口其他 (診症時跟進)
嘔吐：

有無
每天嘔吐次數:
／次
小便顏色：

正常淡黃黃深黃帶血其他 (診症時跟進)
每天大便次數:
／次
大便質地：

正常－條狀成形質地稀質地黏呈漿糊狀質地乾結其他 (診症時跟進)
出生日期：*

DayMonthYear
病人姓名:*
身份證號碼：*
聯絡電話:*
線上問診方式：*

電話WhatsApp以上皆可
送藥安排：*

派送上門（填寫收貨地址）到診所自取（診所距離旺角站C出口約2分鐘步程）
請於診症後向醫師查詢取藥時間

診所地址：康泉中醫診療中心
旺角砵蘭街280號280商業大廈15樓1-3室
旺角MTR C2出口
電話: 2778 5205
收藥地址:*
請確保收貨地址於你選擇的時段內有人收貨
選擇收貨時段：

當日6pm前當日6pm後其他日期及時段
請選擇：

DayMonthYear
時分
備註:
如有其他送貨安排請於此欄填寫
聲明：*

本人明白HKherbs.com只提供中醫配對服務，病人與醫師之間的一切互動與本網站無關。
付款方式

1. 轉數快： 9544 2641

可於發送表格後過數，過數後請WhatsApp通知

2. PayMe： 9544 2641

可於發送表格後過數，請於備註寫上病人全名
3. 信用卡付款：
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