Inschrijfformulier

Inschrijfformulier - Gasten

Vakantieschip Prins Willem-Alexander
Persoonlijke gegevens
Aanhef

Dhr.Mevr.
Naam*

Voornaam Achternaam
Adres*

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

Postcode Staat / Provincie

Plaats
Telefoonnummer

Netnummer Telefoonnummer
Mobiel nummer

(06) Telefoonnummer
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Geboortedatum

DagMaand Jaar
Datum
Contactpersoon in geval van nood

Voornaam Achternaam
Telefoonnummer (contactpersoon in geval van nood)

(06) Telefoonnummer
Naam contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling
Alleen indien u zorg krijgt van een (thuis)zorginstelling
E-mail van uw contactpersoon (thuis)zorginstelling
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer van uw contactpersoon (thuis)zorginstelling

Netnummer Telefoonnummer
Huisarts
Telefoonnummer van uw huisarts

Netnummer Telefoonnummer
Naam verzekering
Polisnummer van uw verzekering
Medische gegevens
Wat is uw diagnose of ziektebeeld?
Heeft u een allergie?*

JaNee
Zo ja, waar bent u allergisch voor?
Heeft u een dieet?*

JaNee
Zo ja, welk dieet gebruikt u?
Wenst u te worden gereanimeerd*

JaNee (denk eraan om tijdens de vakantie een niet-reanimeer verklaring mee te nemen)
Hulpmiddelen
Maakt u gebruik van één van de volgende hulpmiddelen?

Hoog-laagbedPassieve tilliftActieve tilliftToiletstoelDouchestoelGlijzijlAndere
Neemt u deze hulpmiddelen mee vanuit huis? Of wilt u deze huren?

Ik neem deze mee vanuit huisIk wil deze graag huren (Wij nemen contact met u op)Andere
Maakt u gebruik van een rollator of rolstoel?

RollatorRolstoelElektrische rolstoelScootmobielAndere
Heeft u zorg nodig?
Indien u zorg nodig heeft, waar heeft u hulp bij nodig?*

Nee, ik heb geen zorg nodigWassen en/of douchenHulp bij aan- en uitkledenSteunkousen aan- en/of uittrekkenAndere
Toelichting
Indien u zorg nodig heeft, wordt u door één of twee personen geholpen?

Ik krijg hulp van 1 persoonIk krijg hulp van 2 personenAndere
Heeft u hulp nodig bij uw medicatie?*

JaNee
Gebruikt u bloedverdunners?

JaNee
Heeft u diabetes?

JaNee
Voorkeur vakantieweken
Met welke vakantie wilt u mee?

9 daagse reis - 26 maart t/m 3 april5 daagse reis - 3 april t/m 7 april6 daagse reis - 9 april t/m 14 april6 daagse reis - 25 juni t/m 30 juni
Wilt u één of meerdere keren mee op vakantie?
Wilt u alleen of met iemand anders op vakantie?

AlleenMet 1 reisgenootMet 2 reisgenotenAndere
Naam van uw reisgenoot

Voornaam Achternaam
Welke relatie heeft u met uw reisgenoot?

partnerZoon/dochterAndere
Heeft uw reisgenoot zorg nodig?

Nee, geen zorg nodigWassen en/ of douchenHulp bij aan- en uitkledenSteunkousen aan- en/of uittrekkenAndere
Zijn er bijzonderheden die voor ons van belang zijn over uw reisgenoot?
Denk aan bijv. allergie, dieet, neemt een rolstoel of scootmobiel mee, etc.
Indien u alleen reist, wilt u een één- of tweepersoonshut

Eénpersoonshut (extra kosten zijn €400,- of €495,- of €735,- afhankelijk van uw vakantie)Tweepersoonshut
Heeft u nog andere bijzonderheden? Vermeld deze dan hier.
De Stichting Varende Recreatie verzamelt en verwerkt persoonsgegevens voor duidelijke en vooraf bepaalde doeleinden, omdat dit noodzakelijk is voor de uitvoering van uw vakantie. Gegevens worden niet met derden gedeeld tenzij u hier uitdrukkelijk toestemming voor geeft. Kijk hier voor het privacy statement.
Door op verzenden te klikken verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de privacyverklaring te hebben gelezen.
Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen?*

Ja, ik ontvang graag de nieuwsbriefNee, ik wil liever geen nieuwsbrief
Controleer of u menselijk bent*
Should be Empty:

Inschrijfformulier - Gasten