Inschrijfformulier

Inschrijfformulier - Gasten

Vakantieschip 2022
Persoonlijke gegevens
Naam *

Voornaam Achternaam
Adres *

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

Postcode

Plaats
Telefoonnummer

Netnummer Telefoonnummer
Mobiel nummer

(06) Telefoonnummer
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Geboortedatum

Dag Maand Jaar
Datum
Contactpersoon in geval van nood

Voornaam Achternaam
Telefoonnummer (contactpersoon)

Telefoonnummer
Huisarts
Telefoonnummer van uw huisarts

Netnummer Telefoonnummer
Naam verzekering
Polisnummer van uw verzekering
Medische gegevens
Wat is uw diagnose of ziektebeeld?
Heeft u een allergie? *

Ja Nee
Zo ja, waar bent u allergisch voor?
Heeft u een dieet? *

Ja Nee
Zo ja, welk dieet gebruikt u?
Wenst u te worden gereanimeerd *

Ja Nee (denk eraan om tijdens de vakantie een niet-reanimeer verklaring mee te nemen)
Hulpmiddelen
Maakt u gebruik van één van de volgende hulpmiddelen?

Rollator Rolstoel Tillift toiletstoel Andere
Heeft u zorg nodig?
Indien u zorg nodig heeft, waar heeft u hulp bij nodig?

Wassen en/ of douchen Hulp bij aan- en uitkleden Steunkousen aan- en/of uittrekken Andere
Toelichting
Heeft u hulp nodig bij uw medicatie? *

Ja Nee
Gebruikt u bloedverdunners? *

Ja Nee
Heeft u diabetes? *

Ja Nee
Voorkeur vakantieweken
Aan welke vakantie wilt u graag deelnemen? *
U kunt een keuze maken uit 1 of meerdere vakantieweken
Wilt u één of meerdere keren mee op vakantie?
Wilt u alleen of met iemand anders op vakantie?

Alleen Met 1 reisgenoot Met 2 reisgenoten Andere
Naam van uw reisgenoot

Voornaam Achternaam
Welke relatie heeft u met uw reisgenoot?

partner Zoon/dochter Andere
Zijn er bijzonderheden die voor ons van belang zijn over uw reisgenoot?
Denk aan bijv. allergie, dieet, zorg nodig, etc.
Indien u alleen reist, wilt u een één- of tweepersoonshut

Eénpersoonshut (extra kosten zijn €495,-) Tweepersoonshut
Heeft u nog andere bijzonderheden? Vermeld deze dan hier.
De Stichting Varende Recreatie verzamelt en verwerkt persoonsgegevens voor duidelijke en vooraf bepaalde doeleinden, omdat dit noodzakelijk is voor de uitvoering van uw vakantie. Gegevens worden niet met derden gedeeld tenzij u hier uitdrukkelijk toestemming voor geeft. Kijk hier voor het privacy statement.
Door op verzenden te klikken verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de privacyverklaring te hebben gelezen.
Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen?

Ja, ik ontvang graag de nieuwsbrief
Controleer of u menselijk bent *
Should be Empty:

Inschrijfformulier - Gasten