Formulaire

Demande de RDV - Belgique (Fr) et France

Cette demande de RDV a valeur de bon de commande.
"Bilan de compatibilité morpho–sémiologique du couple"
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Nous acceptons que les informations saisies soient utilisées par Cepha afin de nous fournir un service de qualité suite à notre demande de bilan.*

OuiNon
Nous acceptons que les informations saisies soient conservées par Cepha pour nous transmettre des informations liées à notre demande.*

OuiNon
Nous acceptons que les informations saisies soient conservées par Cepha afin que celui-ci puisse répondre à nos éventuelles questions ultérieures.*

OuiNon
Nous déclarons avoir plus de 18 ans ou avoir les autorisations parentales pour compléter cette demande de RDV.*

OuiNon
Nous déclarons avoir lu et accepté les conditions générales de vente, la politique de confidentialité ainsi que mes droits conformément au RGPD (Règlement Général de Protection des Données) disponibles sur le site cepha-rh.com/politique-confidentialite*

OuiNon
Nous déclarons avoir lu et accepté la charte éthique du bilan de compatibilité des tendances psychologiques du couple disponible sur le site cepha-rh.com/charte-ethique-couple*

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Date de ce jour*

JourMoisAnnée
Date
1. Coordonnées du PARTENAIRE 1
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Nom de rue, n°

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Code postalVille

Province/Départementpays
Numéro de téléphone fixe
Votre N° de GSM *
exemple : 0032.475.000000
Email*

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Date
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2. Coordonnées du PARTENAIRE 2
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2. Votre demande
Nous souhaitons le service suivant :*

Bilan de compatibilité des tendances psychologiques du couple - 980 €
Plus d'infos sur les différents types de bilans
Service
Nous choisissons notre conseiller.ère :*

BONNAUD SylvieFALQUE WendyMALCHAIR VanessaRENIERS ChristianeVIVIER Amélie
L'adresse du conseiller sélectionné : Rue du Colâ, 82 à 7973 Stambruges (Belgique). A noter que vous pourrez choisir d'obtenir un RDV en présentiel ou à distance dans les options suivantes.
L'adresse du conseiller sélectionné : 85 rue Léon Boistelle 59112 ANNOEULLIN (FRANCE). A noter que vous pourrez choisir d'obtenir un RDV en présentiel ou à distance dans les options suivantes.
L'adresse du conseiller sélectionné : Bar d’office Leuven/Flanders DC
Diestsevest, 76 à 3000 Leuven (Belgique). A noter que vous pourrez choisir d'obtenir un RDV en présentiel ou à distance dans les options suivantes.
Le conseiller a deux adresses de consultation. Veuillez choisir :*

Avenue Georges Clémenceau, 85 à 94170 Le Perreux sur Marne (Paris - France). A cette adresse, votre conseiller vous reçoit en présentiel ou à distance. Vous pourrez choisir vos préférences dans les options suivantes.Av. Daniel Hedde, 5 17200 Royan (France). A cette adresse, votre conseiller ne reçoit actuellement qu'à distance.
L'adresse du conseiller sélectionné : Rue Sart Toray 11 4120 Rotheux (Belgique). A noter que vous pourrez choisir d'obtenir un RDV en présentiel ou à distance dans les options suivantes.
L'adresse du conseiller sélectionné : Rue de Sibérie, 109 à 6200 Bouffioulx (Belgique). A noter que vous pourrez choisir d'obtenir un RDV en présentiel ou à distance dans les options suivantes.
Bureau
3. Vos dates de RDV
INFORMATION : Le bilan de compatibilité morpho-sémiologique du couple comprend un premier RDV individuel avec le conseiller pour chacun des partenaires et un second RDV en commun avec le conseiller.
PARTENAIRE 1 : Je souhaite que mon 1er rendez-vous (durée : 3h) soit réalisé*

en présentiel, au bureau du conseillerà distance, via le système de téléconférence "Zoom"
PARTENAIRE 2 : Je souhaite que mon 1er rendez-vous (durée : 3h) soit réalisé*

en présentiel, au bureau du conseillerà distance, via le système de téléconférence "Zoom"
PARTENAIRE 1 Lieu1
PARTENAIRE 2 Lieu1
PARTENAIRES 1 & 2 : nous souhaitons que notre 2ème rendez-vous (durée : 1h30) soit réalisé*

en présentiel, au bureau du conseillerà distance, via le système de téléconférence "Zoom"
Lieu2
Nous souhaiterions, si possible, que le service soit réalisé avant le :*

JourMoisAnnée
Nous ne sommes pas disponibles aux dates suivantes :
JOUR/MOIS/ANNEE
Nous préférons obtenir un RDV les jours suivants :
4. Informations complémentaires
Nous souhaitons vous informer de ce qui suit :
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