استمارة الفحص الطبي
اول فحص طبي شامل في مصر
الاسم
*
الإسم الأول
الإسم الأخير
رقم الهاتف
*
الرجاء إدخال رقم هاتف فعال.
Format: (000) 000-00000.
تاريخ الميلاد
*
-
شهر
-
يوم
سنة
التاريخ
المنطقة السكنية ( مثال : الشيخ زايد
الجنس
*
ذكر
انثى
حالة الاجتماعية
*
اعزب / عزباء
متزوج/ متزوجة
ارمل او مطلق/ مطلقة
هل لديك اطفال
*
نعم
لا
اذا كانت الاجابة نعم كم عمر اصغرهم
هل انت مدخن/ة
*
نعم
لا
ما هي وظيفتك
*
اكثر انشطة الوظيفة
حركة
فكر
هل تعاني من اي امراض مزمنة
سكر
ضغط
مشاكل في الغدة الدرقية
حساسية الصدر
امراض قلب
اورام سابقة
انيميا حادة
فيروسات كبدية
أخرى
هل قمت باجراء اي عمليات في الماضي
*
نعم
لا
هل كانت احدها ازالة لورم
اذا كانت الاجابة نعم , ما هي العمليات التي قمت باجراءها
هل تعاني العائلة من مرض منتشر بينها ؟
*
نعم
لا
اذا كانت الاجابة نعم , اذكر هذه الامراض
عودة
اكمل الفحص
الجهاز العصبي
صداع مزمن
صرع
حركات غير ارادية
اغماءات مفاجأة
تنميل في جزء من الجسم
ضعف في احد الاطراف
أخرى
الشعر
تساقط الشعر باستمرار
التصاقات الشعر
قشرة الشعر
صلع جزئي او كلي
أخرى
الجلدية
حب الشباب
زوائد جلدية
احمرار في مناطق معينة
اسمرار في مناطق معينة
أخرى
العيون
ارتدي نظارة نظر
ارتدي نظارة قراءة
ارتفاع في ضغط العين
احمرار مزمن في العين
أخرى
انف و اذن
سيولة مزمنة في الانف
انسداد مزمن في الانف
نزيف مزمن للأنف
انسداد مزمن للأذن
الشخير اثناء النوم
أخرى
الغدة الدرقية
خمول عام مستمر
ارتفاع مفاجئ في الوزن
انخفاض مفاجئ في الوزن
تغير في الصوت
صعوبة في البلع
احساس بجزء زائد في الرقبة
أخرى
الصدر
كحة مستمرة
صعوبة في التنفس
اصوات غريبة من الصدر اثناء التنفس
الم في الصدر وليس الثدي
أخرى
القلب
صعوبة في التنفس
كحة مدممة
صعوبة في النوم بسبب التنفس
تورم دائم في القدم
أخرى
المعدة
الم في البطن بعد الاكل مباشرة
الم في البطن اثناء الجوع
الم مزمن في منطقة فم المعدة
أخرى
الجهاز الهضمي
إسهال مزمن
امساك مزمن
غازات مزمنة لا يمكن التحكم بها
انتفاخ للبطن مزمن
أخرى
الكبد
خمول دائم
ارهاق سريع
عانيت من الصفرا بعد البلوغ
دوالي في البطن
أخرى
الجهاز البولي
حرقان اثناء التبول
صعوبة في التبول
تقطيع اثناء التبول
عدم التحكم في البول
أخرى
الجهاز الهيكل
الام في مفصل من مفاصل اليد - المرفق - الكتف
الام في مفصل من مفاصل القدم - الكاحل - الكتف - الفخذ
الام في الرقبة
الام في الظهر
كسور سابقة
أخرى
عودة
الإستمرار
خاص بالسيدات - الثدي
الشعور بكلاكيع في الثدي
خروج افرازات من الحلمة
اقوم بالارضاع
تغير مفاجئ في حجم او شكل او لون الثدي
أخرى
خاص بالرجال - الجهاز التناسلي الذكري
قلة في الانتصاب
سرعة القذف
الم في العضو اثناء الجماع او القذف
أخرى
خاص بالسيدات - الجهاز التناسلي الانثوي
اختلال في الدورة الشهرية ( توقيت - كمية
الم مزمن في الحوض
افرازات دموية بعد سن انقطاع الدورة
افرازات مهبلية
تغير مفاجئ في لون العضو
ظهور شعر في الجسم بطريقة غير المعتادة
أخرى
عودة
الإستمرار
اوافق على مراجعة البيانات المطلوبة في الاستمارة و اتعهد انها صحيحة و اوافق على مراجعتها من قبل طبيب
*
موافق / موافقة
لا اوافق
افحصني
Should be Empty: