Incidentenrapport klimzaal Rising You

Een incidentenrapport???

Weet je niet zeker of je al dan niet een incidentenrapport moet indienen? De onderstaande vragen bieden je houvast. Twijfel je na het vervolledigen van de 3 vragen nog? Vul dan altijd een formulier in. Alvast bedankt dat je de moeite neemt om dit formulier te raadplegen. Zo blijven we 'veiligheid' binnen Rising You hoog in het vaandel dragen!
neeja
neeja
neeja
RESULTAAT: je bent verplicht om een incidentenrapport te vervolledigen!
RESULTAAT: als je hier bent, is dat op zich al een goed teken. Het betekent dat je je bewust bent van het belang om incidenten te rapporteren, ook al waren ze blijkbaar niet zo ernstig. Als je twijfelt, of denkt dat iets soortgelijks zich in de toekomst opnieuw zou kunnen voordoen: invullen die handel!
Een incidentenrapport vervolledigen neemt ongeveer 10 à 15' in beslag. Halverwege stoppen en op een later tijdstip hervatten kan niet.

Algemene informatie
Datum van het incident*

dagmaandjaar
een vrije klimbeurteen door Rising You begeleide activiteiteen opleiding van Rising You, bvb. KVBOther
Locatie van het incident*
geografische locatie van het incident
bijna-ongeval (zonder slachtoffers)ongeval met letsel(s)andere (vb. wangedrag zonder (mogelijke) gevaarlijke gevolgen,...)
Specifieer*
specifieer 'andere'
Aantal betrokkenen*
geef het aantal mensen die betrokken waren bij het voorval; minimum is 1
Naam van de betrokkene*

voornaamachternaam
Statuut betrokkene*
welke rol had de betrokkene op het moment van het incident?
Geboortedatum van de betrokkene*

dagmaandjaar
mannelijkvrouwelijkx
Aantal slachtoffers*
geef het aantal zieken of gekwetsten aan; minimum is 1
Naam van het slachtoffer*

voornaamachternaam
E-mail van het slachtoffer*

Confirmation Emailmijnnaam@voorbeeld.be
Geboortedatum van het slachtoffer*

dagmaandjaar
mannelijkvrouwelijkx
Statuut slachtoffer*
welke rol had het slachtoffer op het moment van het incident?
Naam van het slachtoffer (2)*

voornaamachternaam
E-mail van het slachtoffer (2)*

Confirmation Emailmijnnaam@voorbeeld.be
Geboortedatum van het slachtoffer (2)*

dagmaandjaar
mannelijkvrouwelijkx
Statuut slachtoffer (2)*
welke rol had het slachtoffer op het moment van het incident?
Naam van het slachtoffer (3)*

voornaamachternaam
E-mail van het slachtoffer (3)*

Confirmation Emailmijnnaam@voorbeeld.be
Geboortedatum van het slachtoffer (3)*

dagmaandjaar
mannelijkvrouwelijkx
Statuut slachtoffer (3)*
welke rol had het slachtoffer op het moment van het incident?
Tijdstip van het incident*
uumm
Naam van Rising You verantwoordelijke op het moment van het voorval*

voornaamachternaam
Waarom is dit een verplicht veld? Niet omdat we op zoek gaan naar schuldigen. Wél omdat we over incidenten of ongevallen openlijk en vrij in gesprek willen gaan om beter te begrijpen welke factoren het ongeval veroorzaakt hebben. Incidenten rapporteren is, hoe vreemd het ook moge klinken, preventief optreden: het rapporteren en analyseren van (bijna-)ongevallengegevens, stelt ons in staat om nieuwe en betere veiligheidsvoorschriften of -procedures uit te vaardigen.

Bovendien willen we met Rising You geen anonieme organisatie zijn; we willen integendeel in gesprek gaan over incidenten en ongevallen.
Naam van eventuele collega

voornaamachternaam
Naam van eventuele getuige

voornaamachternaam
# medewerkers van Rising You*
Hoeveel Rising You-medewerkers waren op dezelfde locatie van het voorval werkzaam?
# externe medewerkers*
Hoeveel niet-Rising You medewerkers waren op dezelfde locatie van het voorval werkzaam?
neeja
nee en niet in levensgevaarnee, maar in levensgevaarja
neeja
neeja
nee en hij/zij heeft de activiteit hervatnee, maar het slachtoffer heeft wel de activiteit gestaaktja
zonder hulpal wandelend, met hulpmet behulp van een draagberriemet de wagenmet de ziekenwagenper helikopterandere
Specifieer
specifieer indien nodig of nuttig je antwoord op de vorige vraag
Wat is de geschatte arbeidsongeschiktheid?*
aantal dagen dat je verwacht dat het slachtoffer werkongeschikt zal zijn
neeja
Welke medicatie heb je wanneer en in welke dosering toegediend?*
specifieer de naam van het geneesmiddel, de dosis en de tijdstippen waarop het is toegediend geweest
neeja
neeja
Hoeveel nachten heeft het slachtoffer in het ziekenhuis doorgebracht?*
aantal nachten dat het slachtoffer in het ziekenhuis verbleef
neeja
Specifieer*
specifieer de aard van de schade, alsook de eigenaar van de goederen
Omgeving van het incident

over het weer, de omstandigheden en de locatie van het incident
klimtorenboulderhoogte-parcoursOther
Locatie van het incident*
bepaal de locatie van het incident zo duidelijk mogelijk
Medische symptomen van het incident

over de medische symptomen van het letsel of de ziekte
blaarbrandwondebreukelektrisering of elektrocutiehoofdwonde (zonder bewustzijnsverlies)hoofdwonde (met bewustzijnsverlies)kneuzing (blauwe plekmondletselnagelletselneusletseloogletselontwrichtingschaafwondesnijwondespierverrekkingtandletseltendinitis (peesontsteking)verrekking ligamentandere
Specifieer
specifieer indien nodig of nuttig je antwoord op de vorige vraag
hoofdgezichtorenneusmondhalsnekschoudersborstkasbovenrugbovenarmelleboogbuikonderrugbekkenheuponderarmpolshandvingersdijbeenknieonderbeenenkelvoetteen
ademhalingsstelsel - bovenste deelademhalingsstelsel - onderste deelallergische reactie (mild en/of lokaal)allergische reactie (zwaar en/of veralgemeend)astmablaas- of urinebuisontstekingborst- of hartpijnbrakenbuikpijndehydratatie (uitdroging)diarreegastro-intestinale problemen (maag & darmen)griephitte problemen (zonneslag)hoofdpijnhuidinfectiehypothermie (onderkoeling)koortsmisselijkheidooginfectieoorinfectieverkoudheidvoedselvergiftigingandere
Specifieer
specifieer indien nodig of nuttig je antwoord op de vorige vraag
Analyse van het incident

over de oorzaken en het verhaal van het incident

Benoem de factoren en de mate waarin ze het incident veroorzaakt hebben. Het is gewoonlijk zo dat verschillende factoren in verschillende mate het incident veroorzaakt hebben. Een 'Primaire oorzaak' is elke factor die het incident rechtstreeks veroorzaakt heeft. Een 'Secundaire oorzaak' heeft het incident mee mogelijk gemaakt, zonder echter rechtstreeks de oorzaak van het incident te zijn. 'Mogelijke oorzaak' is een factor die mogelijks een rol gespeeld heeft, zonder dat het duidelijk is welke rol dan precies. Tot de categorie 'Uitgesloten oorzaak' behoren die factoren waarvan men zeker is dat ze geen rol gespeeld hebben in de totstandkoming van het incident.*

Rows	Primaire oorzaak	Secundaire oorzaak	Mogelijke oorzaak	Uitgesloten oorzaak
Aandacht (ontoereikend)
Attitude (ongepast)
Bekwaamheid (ontoereikend of te buiten gegaan)
Bescherming (ontoereikend of inadequaat)
Bestaande medische conditie
Conditie (ontoereikend)
Dehydratatie
Dier of insect (beet, steek,...)
Ervaring (ontoereikend)
Hygiëne (ontoereikend)
Inschattingsfout
Instructie (ontoereikend)
Instructies niet gevolgd
Intoxicatie (alcohol, drugs,...)
Materiaal
Technisch systeem fout
Toezicht (ontoereikend)
Overbelasting
Psychologisch thema
Val - op de bouldermat
Val - op de klimtoren
Val - in de zaal
Vallend voorwerp
Vermoeidheid
Voorbereiding (ontoereikend)
Wangedrag
Andere (1)
Andere (2)
Andere (3)

Specifieer 'andere (1)'
specifieer je antwoord 'andere (1)'
Specifieer 'andere (2)'
specifieer je antwoord 'andere (2)'
Specifieer 'andere (3)'
specifieer je antwoord 'andere (3)'
Het verhaal van het incident*
Wat gebeurde er? Wanneer gebeurde het? Wie waren de actoren en de betrokkenen? Hoe kon dit gebeuren? Wat was het gevolg of de gevolgen? Welke EHBO werd toegepast? Hoe werden de hulpdiensten gecontacteerd en ter plaatse geloodst?Beschrijf het incident en verstrek feitelijke details. Wat, hoe en wanneer het gebeurde, de medische behandeling en de uiteindelijke diagnose.
De analyse van het incident*
Wat had dit incident kunnen voorkomen? Wat zijn ingrepen die volgens jou aangewezen zijn? Had er anders ingegrepen moeten worden? Hoe zou de EHBO beter kunnen? Wat had de hulpdiensten sneller ter plaatse gekregen?Geef hier alle observaties en aanbevelingen met het oog op toekomstige preventie. Hoe zou dit vermeden kunnen worden?
Bijna klaar...

nog plaats voor bijkomende opmerkingen en wat administratie...
Bijkomende opmerkingen, vragen of suggesties
Naam van de begeleider die dit rapport indient*

voornaamachternaam
neeja
Op welk nummer mogen we je bellen om een afspraak te maken?
vb. 0495365465
Datum waarop je dit rapportindient*

dagmaandJaar
E-mail van de indiener*
voorbeeld@voorbeeld.be
Bedankt dat je de tijd nam om dit rapport met zorg in te dienen! Dit is een onmisbare en wezenlijke schakel in ons veiligheidsbeleid.
Should be Empty:

Een incidentenrapport???

Algemene informatie

Omgeving van het incident

Medische symptomen van het incident

Analyse van het incident

Bijna klaar...