Bilan Ventre Plat et Perte de Poids

1
Merci de m'indiquer ton identité* Ce champ est obligatoire.
M.
M.
Mme
Mlle
Préfixe
Prénom
Nom
2
Tu es* Ce champ est obligatoire.
Une femme
Un homme
3
Quel est ton âge* Ce champ est obligatoire.
18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
+ de 45 ans
4
As-tu des enfants ?* Ce champ est obligatoire.
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas d'enfant
5
Quelle est ta taille?* Ce champ est obligatoire.
entre 1m50 et 1m60
entre 1m60 et 1m70
entre 1m70 et 1m80
+ de 1m80
6
Combien pèses-tu?* Ce champ est obligatoire.
entre 45kg et 55kg
entre 55kg et 65kg
entre 65kg et 75kg
entre 75kg et 85kg
entre 85kg et 95kg
+ de 95kg
7
Combien de kg souhaites-tu perdre?* Ce champ est obligatoire.
entre 1 et 3kg
entre 3 et 6 kg
entre 6 et 10 kg
entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
8
Comment as-tu pris ce poids ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possible
Grossesse
Mauvaise alimentation (malbouffe)
Arrêt du tabac
Alcool
Maladie
Grignotages reguliers
Manque d'activité physique
Stress
Autre
9
As-tu des problèmes de santé?* Ce champ est obligatoire.
Oui j'ai une pathologie particulière
Oui j'ai une pathologie particulière et je prends un traitement
J'ai un traitement chronique
J'ai une allergie, je la précise dans la case autre
Non, je n'ai aucun problème connu à ce jour
Autre
10
As-tu des problèmes de digestion?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
11
As-tu le ventre gonflé?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
12
As-tu de la cellulite ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
13
Fais-tu du sport ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
14
Ton alimentation ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés !
Je ne cuisine pas et je ne sais pas vraiment si je mange équilibré !
Je grignote souvent !
Je saute des repas !
Je ne mange pas du tout équilibré !
Je me prive de manger !
Je déteste les légumes !
J'ai des allergies alimentaires !
J'aime trop le McDO !
15
Ta motivation à atteindre ton objectif ?* Ce champ est obligatoire.
Je suis très motivé(e), c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement
16
Voici quelques témoignages !* Ce champ est obligatoire.Lequel te ressemble le + ?
Ventre
Hanches / Taille
Ventre + Hanche / Taille
17
Quel est ton budget mensuel tout compris ?* Ce champ est obligatoire.
50€ par mois
100€ par mois
130€ par mois
18
Merci d'indiquer ton e-mail* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
19
Quel est ton n° de téléphone* Ce champ est obligatoire.En indiquant ton numéro de téléphone, tu acceptes d'être recontacté.e par un.e Styliste Confirmé.e
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
20
Qyel est ton réseau social favori ?* Ce champ est obligatoire.Choisis ton réseau
Facebook
Instagram
21
Quel est ton pseudo sur ce réseau social?* Ce champ est obligatoire.
22
Merci pour tes réponses

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