Fiche D'Adhésion
version 2.0/210322
PRENOM(S) & NOM(s) DE FAMILLE
*
Prénom(s)
Nom(2) de famille
DATE ET LIEU DE NAISSANCE:
*
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
exemple: 06-02-1973
PAYS DE RESIDENCE
*
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
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Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
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Malaysia
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Mali
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Marshall Islands
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Mauritius
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Mozambique
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Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
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Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Saint Helena
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Slovenia
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Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Exemple: Gabon
LIEU DE RESIDENCE (Commune ou departement)
*
ARRONDISSEMENT ou CANTON
*
QUARTIER ou VILLAGE
*
NUMERO DE TELEPHONE 1
*
-
Code pays
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
NUMERO DE TELEPHONE 2
-
Code pays
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
EMAIL
*
exemple@exemple.com
PROFESSION (FACULTATIF)
Please Select
Etudiant(e)
Employé(e) du secteur public
Employé(e) du secteur privé
Entrepreneu(se)r
Retraité(e)
Sans emploie
DATE ADHESION A L'UNION NATIONALE
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Anciens membres uniquement
Attestez-vous sur l’honneur n’appartenir à aucune autre formation politique au Gabon au moment de la soumission de la présente Fiche d’Adhésion:
*
Oui je l'atteste
FAIT A:
*
D'où remplissez-vous cette fiche d'adhesion?
LE:
*
-
Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date soumission fiche adhésion
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