Fiche D'Adhésion
version 2.0/210322
PRENOM(S) & NOM(s) DE FAMILLE
*
Prénom(s)
Nom(2) de famille
DATE ET LIEU DE NAISSANCE:
*
-
Mois
-
Jour
Année
exemple: 06-02-1973
PAYS DE RESIDENCE
*
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Argentine
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Australie
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Bengladesh
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Burundi
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République dominicaine
Équateur
Egypt
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Îles Féroé
Fidji
Finlande
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Libye
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Pays-Bas
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Northern Mariana
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Palestine
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Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
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Portugal
Porto Rico
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République du Congo
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Rwanda
Saint-Barthélémy
Sainte Hélène
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Samoa
Saint Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Somalie
Afrique du Sud
Sud Ossétie
South Sudan
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Sri Lanka
Soudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Suède
Suisse
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Taïwan
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Tanzanie
Thaïlande
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Tokelau
Tonga
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Tristan da Cunha
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Îles Turques-et-Caïques
Tuvalu
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Émirats Arabes Unis
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Etats-Unis
Uruguay
Ouzbekistan
Vanuatu
Ville du Vatican
Venezuela
Vietnam
Iles Vierges Britanniques
Île de Man
Iles Vierges Américaines
Wallis et Futuna
Sahara Occidental
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Exemple: Gabon
LIEU DE RESIDENCE (Commune ou departement)
*
ARRONDISSEMENT ou CANTON
*
QUARTIER ou VILLAGE
*
NUMERO DE TELEPHONE 1
*
-
Code pays
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
NUMERO DE TELEPHONE 2
-
Code pays
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
EMAIL
*
exemple@exemple.com
PROFESSION (FACULTATIF)
Veuillez sélectionner
Etudiant(e)
Employé(e) du secteur public
Employé(e) du secteur privé
Entrepreneu(se)r
Retraité(e)
Sans emploie
DATE ADHESION A L'UNION NATIONALE
-
Mois
-
Jour
Année
Anciens membres uniquement
Attestez-vous sur l’honneur n’appartenir à aucune autre formation politique au Gabon au moment de la soumission de la présente Fiche d’Adhésion:
*
Oui je l'atteste
FAIT A:
*
D'où remplissez-vous cette fiche d'adhesion?
LE:
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date soumission fiche adhésion
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