Patient Registration And Medical History

REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLÍNICA

(POR FAVOR, ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA)
Fecha

Month Day Year
Date
Telefono Particular
Celular
Email
example@example.com
Paciente
Direccion-Calle

Street Address

Street Address Line 2

State

Zip
Sex

M F
Edad
Fecha de Nacimiento

Month Day Year
Date
Casado(a) Viudo Separado(a) Divorciado(a) Soltero(a)
Empleado(a) por
Ocupación
Nombre del Cónyuge/Padre o Madre
Fecha de Nacimiento del Cónyuge/Padre o Madre

Month Day Year
Date
¿Quién es responsable por esta cuenta?
Relación con el Paciente
No. De Seguro Social
No. De Seguro Social del Cónyuge/Padre Madre
Nombre de la Compañía del Seguro Dental
Número de Grupo
En caso de emergencia, ¿a quién se deberá notificar?
Teléfono
¿A quién podemos agradecer por habernos referido a UD.?
MEDICAL HISTORY
Nombre del Médico
Fecha del Último Examen Físico

Month Day Year
Date
¿Ha tenido Ud. ¿Alguna vez algo de lo siguiente? (marque_✔_ las casillas que correspondan)
Problemas del Corazón Epilepsia Artritis Presion Sanguinea Alta Dolores de Cabeza Dieta Especial Problemas Circulatorios Hepatitis, Ictericia o Enfermedades del Hígado Glándulas del Cuello Hinchadas Problemas Nerviosos Cancer Fiebre Reumática Radioterapia Problemas de la Sinus Articulaciones o Valvulas del Corazon Artificiales Tratamiento Psiquiátrico VIH/Sida u Otros Reciente Pérdida de Peso Diarrea Cronica Trastornos Inmunosupresores Problemas de la Espalda Alergias a Anestesias Embolia Cerebral Enfermedades Respiratorias Alergias a Medicinas o Drogas Ulcera Diabetes Alergias Generales Enfermedades Venéreas Presión Sanguínea Baja Enfermedad de la Sangre Drogadicción Hemofilia
¿Tiene Ud. Alguna alergia a medicamentos, o ha tenido Ud. Alguna vez una reacción adversa a algún medicamento?
Si la respuesta es afirmativa, ¿a que?
¿Ha reaccionado Ud. Alguna vez adversamente a un tratamiento médico o dental?
¿Está tomando Ud. Actualmente algún medicamento?

Yes No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál?
¿Ha tomado Ud. Alguna vez algún medicamento del grupo al que se le conoce como “renten”(FenPhen, en inglés). Esto incluyecombinaciones de lonimin, Adipex, Fastin(nombres de marcas de fentermina), Pondimin(fenfluramina) y Redux (dexfenfluramina).

Yes No
¿Está Ud. Bajo el cuidado de un médico?

Yes No
¿Por el tratamiento de qué condiciones?
Si el paciente es un niño, ¿cuánto pesa el niño?
(Mujeres) ¿Sospecha Ud. Que está embarazada?

Yes No
¿Está Ud. Amamantando un bebe?

Yes No
¿Hay alguna otra cosa que nosotros deberíamos saber sobre su historia clínica?
La información de arriba es correcta y completa, a mi saber y entender, y se proporciona con el único objeto de que se use en mi tratamiento, para Facturación, y
para procesamiento ante el seguro de los beneficios a los que tengo derecho. Yo no haré responsable a mi dentista ni a ningún integrante de su personal por
errores u omisiones que yo pueda haber cometido al llenar este formulario.
Firma

Clear
Fecha

Month Day Year
Date
TRASPASO DE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO Y AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION
Yo,el suscrito, tengo seguro con Nombre de la(s) Compañía(s) de seguros field. Please add appropriate blank todos los beneficios del seguro, si los hubiere, que de otra manera son pagaderos a mi por servicios prestados. Yo entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos incurridos, ya sea que son pagados por el seguro o no. Por el presente yo autorizo al doctor a divulgar toda la información que sea necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones que se hagan ante el seguro, ya sea que sean hechas manualmente o electrónicamente.
Firma

Clear
Fecha

Month Day Year
Date
CONSENTIMIENTO SOBRE MENOR/NINO
Yo, siendo el padre o tutor de blanks por el presente. Solicitó y autorizo al personal dental que preste los servicios dentales necesarios para mi niño o menor incluyendo, radiografías y la administración de anestesia, que sean considerados aconsejables por el doctor, sea que yo esté presente o no en la cita dental cuando el tratamiento se lleve a cabo.
Firma

Clear
Fecha

Month Day Year
Date
ACUERDO FINANCIERO
Yo acepto que el pago de los servicios dentales se vence cuando se realiza el tratamiento, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Yo estoy de acuerdo en que los padres o los tutores son responsables por todos los honorarios y servicios prestados para el tratamiento de un menor/niño. Yo acepto responsabilidad financiera total por todos los cargos no cubiertos por el seguro.
Firma

Clear
Fecha

Month Day Year
Date
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REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLÍNICA

MEDICAL HISTORY

TRASPASO DE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO Y AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION

CONSENTIMIENTO SOBRE MENOR/NINO

ACUERDO FINANCIERO