Yo,el suscrito, tengo seguro con Nombre de la(s) Compañía(s) de seguros field. Please add appropriate blank todos los beneficios del seguro, si los hubiere, que de otra manera son pagaderos a mi por servicios prestados. Yo entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos incurridos, ya sea que son pagados por el seguro o no. Por el presente yo autorizo al doctor a divulgar toda la información que sea necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones que se hagan ante el seguro, ya sea que sean hechas manualmente o electrónicamente.

Yo, siendo el padre o tutor de blanks por el presente. Solicitó y autorizo al personal dental que preste los servicios dentales necesarios para mi niño o menor incluyendo, radiografías y la administración de anestesia, que sean considerados aconsejables por el doctor, sea que yo esté presente o no en la cita dental cuando el tratamiento se lleve a cabo.