• REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLÍNICA

    (POR FAVOR, ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA)
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  • MEDICAL HISTORY

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  • La información de arriba es correcta y completa, a mi saber y entender, y se proporciona con el único objeto de que se use en mi tratamiento, para Facturación, y
    para procesamiento ante el seguro de los beneficios a los que tengo derecho. Yo no haré responsable a mi dentista ni a ningún integrante de su personal por
    errores u omisiones que yo pueda haber cometido al llenar este formulario.

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  • TRASPASO DE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO Y AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION

  • Yo,el suscrito, tengo seguro con field. Please add appropriate todos los beneficios del seguro, si los hubiere, que de otra manera son pagaderos a mi por servicios prestados. Yo entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos incurridos, ya sea que son pagados por el seguro o no. Por el presente yo autorizo al doctor a divulgar toda la información que sea necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones que se hagan ante el seguro, ya sea que sean hechas manualmente o electrónicamente.

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  • CONSENTIMIENTO SOBRE MENOR/NINO

  • Yo, siendo el padre o tutor de por el presente. Solicitó y autorizo al personal dental que preste los servicios dentales necesarios para mi niño o menor incluyendo, radiografías y la administración de anestesia, que sean considerados aconsejables por el doctor, sea que yo esté presente o no en la cita dental cuando el tratamiento se lleve a cabo.

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  • ACUERDO FINANCIERO

  • Yo acepto que el pago de los servicios dentales se vence cuando se realiza el tratamiento, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Yo estoy de acuerdo en que los padres o los tutores son responsables por todos los honorarios y servicios prestados para el tratamiento de un menor/niño. Yo acepto responsabilidad financiera total por todos los cargos no cubiertos por el seguro.

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